首页 > 居家养老问卷调查表

居家养老问卷调查表

发布时间：2023-01-31 21:33:17 来源：文档文库

小中大

字号：

手机查看

居家养老问卷调查表姓名：__________性别：__________生日：____年____月____日现住址：_____________________________________电话：_________________1、您希望自身的养老方式(A.家庭养老(由子女或老伴相互照顾B.机构养老（福利院、养老院等）C.居家养老（自理兼由养老工作站提供专业服务）D.自我养老2、您或老伴选择此种养老方式的原因（）A.个人喜好B.子女工作忙，没时间照顾老人C.老人身患疾病，需要专业护理D.认为居家养老可以满足需求E.经济问题F.其他3、您或老伴的健康状况（）A.非常健康，没有疾病B.有疾病，但生活能自理C.有疾病，生活半自理D.生活不能自理4、请问您有几个子女（）A.无B.一个C.两个D.三个及以上5、您现在的居住情况（）A.独居B.与老伴一起居住C.与子女一起住D.与孙子女一起住E.其他6、您的收入来源（）A.退休工资B.子女赡养C.政府或社会资助D.其他7、您希望居家养老提供哪些方面的服务（）A.日常生活照料B.家政服务C.陪聊或心理咨询，精神方面慰藉D.紧急求助E.学习教育F.养生保健G.健身娱乐H.其他8、若您所在的社区或附近的社区/乡村开设了居家养老服务，您是否愿意参与（）A.愿意B.不愿意C.无所谓9、您认为居家养老所产生的费用需更多的从哪里得到补助（）A.社会捐助B.退休金C.政府补贴D.其他10、您对此次居家养老援助活动有哪些合理化的建议

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/b7f4d71c6137ee06eef918d0.html