茂县中医院双向转诊（转出）申请单（存根）
患者姓名 身份份证号码 性别 年龄 岁 科别 住院号
家庭住址 工作单位： 联系电话 ，于 年 月 日入院，主要诊断 ，因病情需要，拟转 医院 科，接诊医生 。
转诊医生（签字）： 参保类型：农合□居保□其它□
科主任（签字）： 职工□社会保障号码
知情告知： 医院已告诉我转诊、转院的有关事宜和相关的风险，我同意转诊转院。
患者或家属（签字） 年 月 日
--------------------------------------------剪----- 裁----- 线 --------------------------------
----------------（医务科骑缝章）-------
茂县中医院双向转诊（转出）单
（机构名称）：
患者姓名 身份份证号码 性别 年龄 岁 科别 住院号 家庭住址 工作单位： 。因病情需要转入贵单位，请予以接诊。
初步诊断：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
诊疗经过：
转诊医生（签字）： 联系电话：
科主任签字: 参保类型：农合□居保□其它□
职工□社会保障号码
茂县中医院（签章） 农合办或医保局审核意见：(签章）
年 月 日 年 月 日
同意转往： 医院进一步诊治。请持社会保障卡在:转院模块（ ），普通住院模块（ ），生育住院模块（ ），外伤住院模块（ ），抢救住院模块（ ），办理异地即时结算业务。 备注：1、州内转州外医院由所属医保局审核签章。2、州外定点医院转其上级医院由转出医院签章，报所属医保局备案。3、转诊病员属于普通住院模块，请在相应的模块后（ ）划√。 |
填表说明:1.本表供双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2.初步诊断：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史：患者转诊时存在的主要病史。
4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/ad5c9105a26925c52dc5bf59.html
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