一、幼儿家庭基本情况 | |||||
姓名： | 乳名： | 性别： | 出生日期： | ||
户口所在地 | 身份证号码 | ||||
家庭住址 | 家庭电话 | ||||
监护人 | 姓名 | 年龄 | 职业 | 联系电话 | 身份证号码 |
父亲 | |||||
母亲 | |||||
幼儿体质如何 | □弱 □一般 □良好 | 有无家族传染病史 | □有 □无 病史： | ||
有无过敏症 | □有________ □无 过敏源： | 有无需要幼儿园特殊照顾的地方（如突发性疾病等） | □有 □无 详述： | ||
二、幼儿生活习惯情况 | |||||
能否独立进餐 | □是 □否 | 能否独立整理物品、玩具等 | □是 □否 | ||
能否自己穿脱衣服 | □是 □否 达到何种程度： | 大小便能否自理 | □是 □否 特殊表现： | ||
每晚睡觉时间是否规律 | □是 □否 大约几点： | 是否有午睡习惯 | □是 □否 大约几点： | ||
入睡习惯 | □独立入睡 □大人哄睡 □大人陪睡 | 生活方面需要经常提醒注意的是 | □吃饭 □喝水 □大小便 □午睡 □其它__________ | ||
三、幼儿个性特点及兴趣爱好 | |||||
主要性格表现 | □活泼开朗 □比较内向 | 不满时的表现 | □不高兴，但经说服能说通 □闷闷不乐，不理人 □哭闹不止 □发脾气（摔东西、打人） | ||
孩子有哪些兴趣爱好 | □唱歌 □跳舞 □绘画 □游戏 □看书 听故事 □拼拆玩具 □问问题 □观察 □其它__________ | 孩子在家有何好习惯 | □不乱花钱买零食和玩具 □懂谦让，不独占玩具 □对人有礼貌，不打人骂人 □爱干净，讲卫生 □其它___________ | ||
孩子在与其他孩子交往时 | □能和平相处，愉快的进行游戏，自己能够处理好游戏过程中出现的争执 □愿意一起游戏，但在游戏中，不善于处理关系，经常发生争执，并且表现强势 □在成人鼓励下愿意一起游戏，但常处于被动状态，发生争执时不争辩，经常受委屈 □更多的时候喜欢一个人在家里，即使出门，也紧紧拉着大人的手，不愿意参与游戏 □其它___________ | ||||
四、幼儿的家庭教育情况 | |||||
在此之间是否有入读过其它幼儿园或早教机构 | □是 □否 名称： | 父母与孩子的交流情况 Ａ经常 Ｂ偶尔 Ｃ从不 | □陪孩子做游戏___________ □给孩子讲故事___________ □与孩子聊天_____________ | ||
在教育孩子时，父母之间以及两代人之间的态度属于 | □基本一致 □偶尔一致 □不一致 | 您在家着重从哪些方面培养教育孩子 | □识字 □数数 □自理能力 □行为习惯 □文明礼仪 □安全意识 | ||
五、家长对幼儿园教育的希望 | |||||
新生入园信息采集表 入园日期： 年 月 日
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