江苏省新型农村合作医疗保险存在问题及其对策分

江苏省新型农村合作医疗保险存在问题及其对策分析

一、 引言

    为了解决广大农民“因病致贫，因病返贫”的社会问题，进一步完善农村健康保障机制，2002年以来，中共中央、国务院及国家有关行政部门相继出台了一系列关于逐步实施新型农村合作医疗的政策，明确指出新型农村合作医疗保障制度是我国医疗保障体系的重要组成部分。新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、中央和地方政府多方筹集，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，旨在解决农村日益突出的患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题的一项农民初级医疗保障制度。它是一项惠及亿万农民的重大举措。

     江苏省自该制度试点实施以来，取得了一定的成果，农民对医疗卫生服务的利用水平有所提高，抵御大病经济风险的能力得到增强，但同时也暴露了许多问题，亟待地需要不断加以完善和解决。本文通过简要介绍目前新农合在江苏发展概况，解析在其实施过程中存在的问题及原因，进而提出完善的建议。对建设和谐江苏、建设社会主义新农村具有一定实际意义。

二、 国内外研究现状

     鉴于我省新农合仍处于起步阶段，实际工作中存在着不少困难和问题这一现状，为了使新农合保持旺盛的生命力，各界学者从来没有停止过对该问题的研究和思考：例如在李洁和王永辉（2008）[1]一文中，作者从江苏的实际情况出发，指出目前江苏省新农合制度总体仍以大病统筹为主，部分县市区住院补偿比例高，门诊补偿比例过低，因此农民在缴费后，可能全年基本得不到医疗补偿，受益面小，导致农民参合积极性不高；相当一部分农民并不理解补偿规定或不善于运用政策，同时报销不方便，报销成本高也是常见问题，农民意见较多；转院需要经过的环节也非常复杂；在王士亨（2008）[2]一文中，作者从经济法角度出发，概括了这个问题的四个具体内容：一是各级财政资助不能及时、足额到位；二是地方政府财政力量有限，对合作医疗支持能力较弱；三是农民筹资意愿不强；四是新农合筹资制度不完善；在张琴（2008）[3]一文中，作者认为自愿原则导致逆向选择的发生，新型农村合作医疗强调农民自愿参加的原则，但对基本医疗保障而言却是一个致命的缺陷；新型农村合作医疗中政府的补贴是与自愿参加相结合的，由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体，在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。

     随着我省新农村建设的不断发展，完善新农合制度是一个必须面对的重大课题。不断的总结新农合在实施过程中所积累的经验，同时，深入地研究这一过程中所遇到的问题并加以完善与解决，对加快我省新农村建设步伐，提高农民生活水准，缩小城乡差距，构建和谐社会起到举足轻重的作用。

三、       我省新农合发展现状概述

     我省自2003年开始试点实施新农合以来，已经取得了显著的成效。下面就从参合率、基金筹集、基金支出、住院费用补偿四个方面进行一一论述：

   （一）  参合率

    参合率是指我省参加新农合人数与全部农村居民之比例。截止[1]2008年12月31日，我省参合人口共计4454万人，参合率高达97％，全省各市、县（市、区）参合率都在95%以上，如[2]江阴的参合率高达99%。从图一中我们可以清楚的看见，我省参合人口和参合率均在逐年稳步的增长。

    （二）  基金筹集

      新农合基金的筹集是医药费用补偿的重要保证，筹集的金额越高，农民实际医药费用的补偿比例就越高，这样可以有效地缓解参保农民因病致贫和因病返贫现象。我省新农合基金主要由省级财政、地方财政、个人缴费三个部分构成。从表一中我们可以发现新农合资金的主要来源是财政补助，政府补助资金占筹资总额的70％以上。我们再结合03年至今的数据不难发现，历年的筹资金额都在稳步增长，这与政府的财政支持是密不可分的。

资料来源：江苏省卫生厅网站，根据2006-2008年江苏省新型农村合作医疗简报整理所得

     （三）  基金支出

      基金支出主要看两个数据：支出总额和基金使用率。支出总额可以说明新农合的发展规模，它是一个被动的数据，其与筹集的资金是息息相关的，筹集的资金越多，用于支出基金的才能够有保证。我省新农合基金规模每年都在上升，由此我们可以看出参合农民的受益也是逐年递增的。基金使用率是基金的支出对基金总额的占比，其值越高，说明基金的使用效率就越高，同时它也可以从侧面反映新农合的技术成熟度。我省从06年至今三年的[3]资金使用率分别是88.13%，99.21%和93.13%。从数据中我们可以看出新农合在逐渐成熟，工作人员的技术水平也在实践中不断的提高，尤其是近两年基金结余率有效控制在10%以内，真正做到了“用之于民”。

    （四）  住院费用补偿

     [4]2008年全省参加新农合人员住院医药费用人均4139元，人均住院补偿额1625元，住院费用实际补偿比达到39.26%，比2007年的31.18%高出8.08百分点，比2006年的28%高出11.3百分点，2005年的23%高出16.3百分点。从数据中我们可以看出实际补偿比呈现稳步增长的趋势。由于医药费用的报销比例在逐年提高，这样参合人员得到了真正的受益。

     尽管新农合自2003年开始试点实施以来取得了显著的成效，新农合的需求方（农民）、经办方（医疗机构）、管理方（政府）等多方面的互动合作、整体发展局面已经形成，然而这一制度仍需要进一步的总结提高，使之更趋科学、规范，实现新农合的可持续发展。 来源：(http://blog.sina.com.cn/s/blog_4acb82c30100e4qd.html) - 江苏省新型农村合作医疗保险存在问题及其对策分析(1)_西方失败_新浪博客

四、  我省新农合在实践中存在的问题

     （一）  筹资问题

      资金的筹集是新农合制度有效实施的前提条件，新农合运行资金渠道主要是政府和农民个人。随着住院费用补偿率的提高，人均筹资标准也在不断的提升。为此，农民个人缴费标准在不断增加，同时，各级政府对参合农民的补助也在大幅增加。此时筹资难的问题并没有得到有效解决。

      1.政府能力不足。由于中央政策对地方财政各自应负担比例没有明确规定，筹资主体在各级地方政府出现了责任下移的状况，造成缺乏财力保障的县级政府成为新农合的主要支出主体。在经济发达的苏南地区，财政和集体的投入都能很快到位，但在经济比较困难的苏北地区，县、乡的财政投入却很难到位。如2004年苏州的筹资标准就已经达到每人每年200元标准（不含省、市补助资金），其中财政补贴130元/年·人，村集体补贴20元/年·人，个人缴纳50元/年·人[12]；与此相对的宿迁市新农合发展至今，其筹资标准也未达到该标准，同时该市政府就明确规定对新农合不给予补助。故由于地方政府财政力量有限，新农合的健康稳定发展就无法得到保证。

     2. 农民参保积极性不高。由于现行的新农合保障水平不高，许多农民对合作医疗缺乏信任，也缺乏健康投入和互助共济的意识。同时，在收费形式上又主要采取村干部上门收取的形式，但是由于乱收费、乱集资现象的存在，使农民对主管部门不信任，进而对新农合产生了怀疑。

筹资不能够顺利的进行，补偿就得不到保证，这样再次影响了农民参加新农合的信心。影响了农民的信心就影响了参与率，参与率不高又会导致新农合筹资水平低下，形成基金规模较小，抵抗大病风险能力降低，一旦遇到大病无力补偿，就会使农民对合作医疗的信任度下降，从而导致恶性循环。

    （二）逆向选择问题

     逆向选择是指由于新农合交易方之间的信息不对称，导致老、弱、病、残、收入较低、支付能力有限等高风险人群积极涌入该制度，乐意参加新农合；而低风险人群，即身体健康、收入较高、支付能力较强者则滞留在制度之外，缺乏参保积极性，不愿意参保，甚至退保。[6]

     从上文新农合的定义我们可知，新农合是以大病统筹为目标，是有针对性地解决我国农民所面临的大病风险问题的一项制度，这无疑是有积极意义的。然而，由于重大疾病和住院医疗服务发生概率较小，因此，以大病为主的医疗补偿政策会降低参保者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，不愿意参保。相反，老、弱、病、残等高危人群却非常愿意参加。结果，导致参保者往往是经常患病的人，而参合农民中的部分健康者，因为没有得到实惠而退保，使本来就存在的逆向选择问题加剧。然而，农民参合逆向选择的存在，势必导致计算保费的技术基础“大数法则”失灵，造成统筹资金存在入不敷出的风险，严重制约新农合的可持续发展。

来源：(http://blog.sina.com.cn/s/blog_4acb82c30100e4qi.html) - 江苏省新型农村合作医疗保险存在问题及其对策分析(2)_西方失败_新浪博客

     （三）保障水平有限

     新农合是一项以大病统筹为目标，旨在解决我国农民所面临的大病风险问题的制度。然而，08年全省新农合住院费用实际补偿比才为39.26%。换句话说大部分的医疗费用还是得由参合人员自己来承担，该补偿根本不能有效解决农民“因病致贫”的问题。因此，有些地区的农民将新农合比作“鸡肋”，认为其“不得病不解决任何问题，得了病解决不了大问题”。

    同时，对于大多数农民来说，他们日常得的都是小病，一般在门诊治疗即可。然而，新农合主要限于住院治疗的病人和几种特殊病症的救治，基本无法覆盖这一块，导致农民花自己所交的保险费，却基本没有享受到国家的补贴。所以说新农合根本没有解决大多数农民的基本医疗保障问题。

    （四）监管机制不健全

     对新农合基金的监管是新农合制度设计和实施过程中的一个难题。虽然按照政策制度要求，建立了农村合作医疗管理委员会和监督委员会，负责有关组织、协调、管理和监督的工作。在实际操作中，也确立了以收定支、收支平衡的原则，实行专款专用、专户储蓄的做法。但由于制度设计和监管手段落后的制约，仍然存在很多不规范的现象，诸如被挪用、被占用、补偿方面的差别对待(干部及亲属得到更多的优惠)等，致使农民的“保命钱”和政府微薄的补助不能真正用到农民身上。

   （五）医疗机构的道德风险

定点医疗机构的道德风险主要体现在受利润的驱使提高药价、诊疗和住院费用、小病大治、无病用药、开不报销药品等。其存在着如此严重的道德风险，难免使农民对参合产生怀疑，进而导致农民参合的积极性下降。

    （六）没有照顾到流动人口

随着社会不断的现代化进步，农民外出打工已成为普遍现象，我省也不例外。然而，由于户籍的限制，他们没有资格参加城市医疗保险。虽按有关政策规定，对打工在外生病的参合患者可以就近就医，但必须在48小时内报告本地新农合办公室，并在7个工作日内到市级医院、市合管办补办转诊手续，并且在病情好转后需转回本地医院治疗才能报销，从而导致就医后报销手续十分繁琐，进而造成外出务工人员的逆向选择。

五、完善我省新农合的具体对策

   （一）完善新农合筹资机制

   1. 通过立法改自愿参加为强制参加原则。(1)对于农民受到健康预期、风险保护意识及其他社会、经济因素和新农合目前存在的问题等多方面的影响，在自愿参加原则下容易形成“逆选择”问题，需要加快新农合立法进程，通过法律手段强制农民参加来减少这个方面的问题。(2)在新农合资金筹集中，要以家庭为单位进行筹集，农户只能以家中合格的家庭成员为一整体全部都要参加。按照一定标准将每个家庭成员筹得的资金合在一起，这样相比以个人为单位筹资可限制家庭内的“逆选择”。

   2. 由于我省现在对农业的各项补贴都很多，可以在参合农民允许的情况下用此费用抵扣保险费，这样一方面可以节省程序，另一方面从心理上减少参合人员对缴费的排斥。同时也可以继续推广已经相对成熟的滚动筹资方式。

   3. 进一步提高筹费标准。首先，继续加大政府补贴力度，新农合弱吸引力的主要原因之一就是补偿比例过低，政府应逐年增大新农合资金扶持力度，逐步增加大病补偿比例，简化报销程序，增大新农合的吸引力；其次，可以适度的提高个人交费标准；再者，鼓励企业、社会组织多方筹资，拓宽筹资渠道；最后，完善公共财政资助机制，要保证政府筹资水平随财政收入的增长而提高，建立政府资助的动态增长机制。

    4. 应建立一个长期稳定的政府筹资制度的保证机制。我省政府可运用行政、经济等手段，将新农合的实施情况与地方官员的政绩挂钩，促使地方政府支持新农合，将有限的人力、财力、物力投向新农合的发展。

   5.  明确各级财政职责。要确保各级财政的资金及时到位，必须明确规定各级财政承担比例，并作为一项固有制度沿袭下去，严格按制度的规定履行财政责任。

   （二）扩大受益面、提高补偿标准

    1. 我省属于经济发达地区，政府和农民都相对比较富裕，基本达到小康水平，此时可以将基本医疗，即小病保险也列入新农合之中，以化解逆向选择的风险，并有效提高参保率。为此，我省应因地制宜，协调好住院补偿和门诊补偿的比例关系，保大又保小。在[1]李洁和王永辉（2008）一文中，作者通过数据分析给出建议：住院补偿基金(含门诊大病)应占总基金的70%～75%，门诊补偿基金占总基金的25%～30%。

    2.新农合参合农民的住院费用实际补偿比水平还较低，截至到目前为止仅为39.26%，农民患大病住院后自费费用大，影响了合作医疗的保障水平。我省可建立政府救助基金，解决贫困人口重症治疗，逐步消除农民因病致贫、因病返贫的现象。

    3. 学习商业保险，明确大病统筹中“大病”的范畴，扩大报销范围，完善报销方式，增大农民受益面。目前，大病统筹中“大病”的概念较为模糊，有必要明确大病统筹中“大病”的范畴。再者，住院病人对参合的群体而言是少数，可以根据各地区农民患病病种的特点，将地方病、慢性病及一些特殊病种也纳人大病统筹之中。

    4. 只有做好预防保健工作，才能从真正意义上保大病。对年内没有动用过新农合基金的农民，免费安排一次健康体检，以提高“对身体自我感觉良好”的农民参与合作医疗的积极性。

   5.对年内结余的基金进行二次补偿，以提高住院费用补偿及基金使用效率。

    6.放宽用药目录。为提高农村居民参加合作医疗的积极性，提高补偿水平，应结合农村实际适当放宽基本药物目录，增加药物品种，并给地方更大的自主权，以满足治疗地方病的需要。

   （三）加强定点医疗机构管理

   1.引进竞争机制，以提高定点医疗机构服务质量为出发点。明确定点医疗机构的责任与义务，制定以提高服务质量为目的的量化考核体系；同时，建立优胜劣汰机制，进行严格奖惩，以提高定点医疗机构为民服务的意识与理念，进而促进医疗服务与水平的整体提高。

   2.要增加行医过程和药品单价的透明度，让病人享有充分知情权；接受广大患者的监督，防止违规违纪现象发生。各定点医疗机构要把社会效益放在经济效益之上，建立和完善各项规章制度，规范医务人员行为，显现良好的医疗形象。例如，加强对各定点医疗机构医药收费的监督管理，严禁医务人员工资与药物、检查、治疗等各种费用提成挂钩，规范目录内用药，防止乱收费、乱用药和大处方。同时，加强医务人员职业道德教育，健全医德医风考核评价体系和激励奖惩制度，并将效益工资、奖金等向模范执行合理入出院，合理检查、用药、治疗、收费的医务人员倾斜，以提高积极性和自觉性。

   3.加强信息化建设。为了方便结报，提高办事效率，必须加强新农合管理运行系统的信息化建设。建议由省卫生厅出资设计全省统一的软件系统，使新农合的结报模式与城镇职工医疗保险的结报模式相同。这样可以解决好两大难题：一是费用报销实行电脑自动审核，克服人为关系等因素的干扰；二是农民看病报销可以即看即报，不需要农民垫付报销费用，提高工作效率。

   （四)完善流动人口参合机制

对于长期在城市打工的农民，可考虑将他们逐渐纳入城镇职工保障体系；对于往返于城市和农村之间，进城从事短工、零工的农民，则仍回归到新农合上。不可否认，此时将遇到如下难题：该部分农民工在城市里看病就诊却到农村去报销，会提高新农合的基金支出。然而，能否从新农合中得到实惠是该部分农民工是否进行逆选择的关键。因此，对该部分农民工，制定一些补充措施以吸引参合人员本地就医，如制定不同档次的报销额度，对于在本地治疗的参合人员，适用较高档次的报销额度；对于那些为了方便就医的参合人员，也可在外地治疗，但需办理登记手续，同时适用较低档次的报销额度。

  （五)加快立法进程

合作医疗在法律文件中唯一出现的地方是中华人民共和国宪法，宪法规定“国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权力。”该规则是在1978年被写进去的，此后，合作医疗只是出现在中央的文件或决议中，但从未上升到法律的高度。相关立法的滞后已经严重制约新农合健康发展。同时，新农合制度从筹资到管理监督已明显具有社会保险性质，因此，应该尽快以立法的形式加以确认。只有明确了政府的职责、农民的权利和义务、村集体的扶持责任等，才能保证新农合持续、稳定的发展。

  （六）新农合商业保险化

    新农合商业保险化，即将商业保险公司引入新农合制度。我省有些地区在新农合基金的运作上引入了商业保险机构参与管理，如江阴、泰兴分别与中国太平洋人寿保险公司和中国人寿保险公司进行合作，利用他们的网络和经验进行新农合基金管理，具体负责费用的结报工作。采用该制度有以下几个优点：

    第一，节省政府运作和管理成本。由于政府管理资源短缺（如管理人员数量不足）、管理能力不足（如管理成本过高）等问题，导致基金运作成本较高，政府负担重。据有关统计资料显示，政府包揽合作医疗的管理费用消耗一般要占到总经费的10%以上。然而，商业保险公司拥有一批经验丰富的宣传、推销人员及专业管理人才，利用其现有的人力资源来运作新农合，将会大大节约政府的管理成本。同时，其成熟的精算技术可以一定程度上的精确费率，从而提高基金运作效率。根据测算，江阴引入太平洋后的运作和管理成本是行政部门分级成立专门组织、全面包办农村医保的三分之一。[12]

    第二，委托商业性专业机构提供公共服务，是发达国家政府管理社会事务的有效方式，也是我国实现政府职能转变的方向和趋势。此外，政府部门将新农合的操作职能外包给商业保险公司后，能够更好地履行新农合统筹、规范、组织和监督等公共管理职能。这样，长期以来的监督机制缺位、对医疗机构监管疲软等问题能够得到很好的监管。

    第三，商业保险公司是经营风险的专业公司。新农合基金的整体运作将在科学的保障方案和管理制度的引导下，实现高效率、高水准、高质量的运作，有效的把基金支出控制在合理范围内。同时，其专业的风险管控制度、理赔管理经验和财务管理手段，规范审核、报销、支付等业务流程，有利于防止人为干扰因素，降低不必要、不合理的费用支出。

    第四，严格的基金管理是新农合制度实现可持续发展的核心和基础。新农合基金选择引入具有丰富基金管理经验的商业保险公司进行管理可以保证基金的运行是公正、低成本的。

这样，不仅有效的解决了新农合基金被截留、套取和挪用的问题，还可避免地方政府同时进行基金管理和经营运作带来的问题。

三、 结束语

     本文首先从参合率、基金筹集、基金支出、住院费用补偿四个方面分析了我省新农合自试点实施发展至今天所取得的成绩，然后重点分析了新农合在我省实际运行中存在的筹资、逆向选择、监管机制不健全、道德风险等六个问题，并根据具体情况提出了相应的对策和建议，尤其是在制度创新这一部分，作者结合了我省江阴、泰州新农合发展现状，提出了将商业保险公司引入新农合制度这一思路，对完善新农合制度具有实际意义。总之，只要不断从新农合的实践中认真总结经验，不断完善充实该制度，一定会有越来越多的农村居民可以享受到和城镇居民一样的医疗保障。

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本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/a866e96fb84ae45c3b358c74.html