平顶山市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位
申请时间
平顶山市劳动和社会保障局统一印制
填 写 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交申请书时，要附以下材料：
1、《药品经营企业许可证》和《营业执照》副本；
2、《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书；
3、零售药店法定代表人和负责人的身份证明；
4、从业人员名册、上岗证书、培训证书及劳动合同书，药学专业技术人员执业资格证书或专业技术资格证书，执业注册证书；
5、药品经营目录(按照《河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的分类和编号排列，标注药品的商品名、产地和价格)、药品购进记录、上年度收入情况和纳税证明等材料；
6、药品监督和价格管理部门监督检查合格的证明材料；
7、经营场所的房产证明或租赁协议材料等相关资料及店址地理位置图；
8、劳动保障行政部门规定的其他材料。
五、本申请书由申请单位填报，一式两份，审核批准后，审核部门和申请单位各保存一份。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/a856128e2dc58bd63186bceb19e8b8f67c1cefdb.html
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