广州市职工生育保险待遇申请表
单位名称： 单位编号：
个人基本信息
姓名 个人社保编号
性别 身份证号
个人申报信息
是否已在我市办理生育保险就
□是 □否
医凭证或结算生育医疗费用
生育：生产日期 年 月 日
□顺产 □难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）
□吸引产、钳产、臀位牵引产 □生育多胞胎（分娩婴儿个数 ）
流产：流产日期 年 月 日
□怀孕2个月以下流产
因何情形而申领
□怀孕2个月以上（含 2个月）4个月以下流产
生育保险待遇
□怀孕4个月以上（含 4个月）7个月以下流产
□怀孕满 7个月以上发生死胎、死产和早产不成活
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
2.“丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六条规定的情形。
单位经办人： 经办人联系电话： 申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表
□怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产
日
期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
2.“丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》 （穗府办〔2015〕41号）第三十六
条规定的情形。
单位经办人：XXX 经办人联系电话： 138XXXXXXXX 申请日期：XX年XX月XX日
—2—
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/a4e3f1496e85ec3a87c24028915f804d2a168746.html
文档为doc格式