大病救助申请书
*****人民政府民政局:
申请人:***,男/女,族别,现年***岁,家庭现居住成员***人,家住****村***组。
本人因患****病,先后在****、****就医,最终在****确诊为子宫内膜腺癌。除去农村合作医疗报销外开支如下:
首先在****共用去****元整,合计*****元。
其次在*******医院费用
4月份费用陆仟叁佰叁拾玖元,合计6339元。
5月份费用贰仟叁百壹拾陆元,合计2316元。
6月份费用贰仟玖佰叁拾柒元,合计2937元。
7月份费用贰仟壹佰贰拾伍元,合计2125元。
8月份费用壹仟肆佰捌拾捌元,合计1488元。
9月份费用肆佰肆拾叁元,合计443元。
期间丈夫为陪护妻子的交通费、生活费、住宿费共花费柒仟余元,合计7000元。
病人医疗费用总合计: 17648元,陪护费用7000元,合计:24648元。
因本人家庭经济比较困难,无力承担本次的全部医疗费用,住院期间的花费以让家庭负债累累,加上后期化疗后药物治疗费用。因此本人特向*****政府民政局申请大病救助,忘贵局給予本人大病救助为谢!
此致
敬礼 !
申请人:******
****年***月**日
本文来源:https://www.2haoxitong.net/k/doc/a1fd1e93dd88d0d233d46a18.html
文档为doc格式