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医疗机构申请变更登记注册书(最新版)

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批准文号：字（）第号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称（章）

登记号

（医疗机构代码）

法定代表人（章）（主要负责人）

申请日期年月日

中华人民国卫生部制
专业WORD.

附表6-1
（一）申请变更登记情况
项目名称地址法定代表人主要负责人所有制形式服务对象服务方式
原核准登记事项合计：
注册资金

（万元）
固定资金流动资金
申请变更登记事项合计：固定资金流动资金
诊疗科目
床位牙椅备注
专业WORD.

附表6-2
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记

提交文件、证件
申请变更
登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日
医疗机构地址：
邮编：联系人：：
上级主管
部门签署
意见

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