病历书写制度

发布时间：2018-01-28 11:19:10 来源：文档文库

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病历书写制度

一．病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、夯析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事是医务人求是的科学态度书写病历。

二．病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历病历书写的基本要求如下:

(一)住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写除外),门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名,药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写,

不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

(三)各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按"年、月、日"顺序填写.必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,文字工整,字迹清晰,标点正确,书写过程出现错字时,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

重点突出,逻辑性强,应用双线划在错字上,

(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏.无内容者划"/".每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

(六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名.

1．实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并

签名。

2．进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任医师认定后书写病历。

(七)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期,修改人员姓名.并保持原记录清楚可辨.修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔.

(八)各种症状和体征要用医学术语记录,对病员提及的既往疾病名称应加引号，疾病诊断和平术名称、编码依照《国际疾病分类》(ICD-10)书写,其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准,不得写化学介子式(如NaCL),不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。

(九)计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。

(十)诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准,疾病名称要分清主次按顺序排列.主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

1．诊断名称使用"初步诊断"、"人院诊断"与"出院诊断".住院医师书写入院记录时的诊断为"初步诊断",主治医师首次查房所确定的诊断为"入院诊断"。

2．若初步诊断与入院诊断一致,主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。

若不一致,主治医师应在初步诊断后写出入院诊断,并签上姓名与日期年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并签名过敏药物的名称,无药物过敏者,应在栏内写"未发现".

3．若入院诊断与出院诊断不符者,应有充分依据并做出出院诊断,并写明。

(十一)凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏性内用红色钢笔或水笔注明。

(十二)化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

(十三)对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历,但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准,以求统一,表格式病历必须基本符合人院记录格式的内容和要求,并包括本专科专病的全部内容,科研所需的入院记录不得列为住院病历。

(十四)因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

(十五)住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写(十六)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转医师士)轮转每个专业应书写入院记录(既往史须系统回顾,体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述)不少于5份,上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。

(十七)病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的04项目。

病例讨论制度

一．疑难危重病例讨论

(一)凡人院两周内经多种检查仍诊断不明或疗效较差,住院期间各种检查、检验有重要发现而将导致诊断结果与治疗方案的较大变更,以及其他复杂疑难、紧急危重或病情突变的病例均应进行讨论。目的在于尽早明确诊断,制定最佳治疗方案,争取良好疗效.

(二)讨论应由科主任或经管医疗组副主任以上医师主持,科室(或专业组)全体医师(需要时请护士长和责任护士)参加。

(三)讨论进行前,分管住院医师应将相关医疗资料收集完备,简明介绍病史、病情及诊疗经过:主治医师应详细介析病情,提出开展本次讨论的目的、意义及关键问題;与会医师可各抒己见,积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息;最后由主持讨论者总结概括,综合外析,明确结果,确定诊疗方案。

(四)讨论情况应指定专人详实记录在《病程记录》(必须有讨论主持者签名)和《疑难危重病例讨论登记本》内。

二．术前讨论

(一)住院患者(门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待)手术前(尤其是大、难、新手术),必须进行术前讨论。目的在于认证手术指征,确定手术方案,分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施,提出术后观察和护理要求等。确保手术的顺利完成。

(二)普通手术在手术组内医师间进行,由本组主任(副主任)医师决定即可。遇重大、疑难、新开展的手术,应根据实际情况邀请科主任、相关专家、麻醉医师、科室全体医师及护士长和责任护士参加,力求将术前准备进行得充分周到。

(三)讨论情况应由手术组医师详实记录在《手术前记录单》内(必须有讨论主持者签名)。

三．死亡病例讨论制度

(一)凡死亡病例均应在科内进行讨论,一般要求在病人死亡后一周内完成;特殊病例及时完成;尸检病例待病理报告做出后二周内完成,目的在于确死亡原因,审查诊断是否正确及治疗护理是否及时适当,分析其中存在哪些有待改进的问题与不足,以便总结经验,吸取教训,提高治疗抢救成功率,降低临床死亡率。(コ讨论应由科主任或经管医疗组主任(副主任医师主持,科室(或专业组)全体医师(需要时请护士长和责任护士)参加,必要时请医务部人员及外管业务副院长参加。