健身房会员健康调查问卷

健康问卷

为了让我们更了解您的健康状况，请您如实回答下列问题，以便使您的训练更安全，有效。我们承诺维护您的隐私权益，不会将以下内容透漏给第三方。

健康咨询：

如果您有以下疾病请勾选（√）

高血压□ 心绞痛□ 心肌梗塞□ 贫血□ 肺炎□ 关节炎□ 癌症□ 肾功能衰竭□ 痔疮□

胆结石□ 糖尿病□ 支气管炎□ 哮喘□ 胃病□ 阑尾炎□ 肝炎□ 椎间盘突出□ 抑郁症□ 白血病□ 偏头痛□ 神经衰弱□ 风湿□ 癫痫□ 颈椎病□ 痛风□ 坐骨神经痛□ 营养不良□

其他疾病

您是否有其他任何被确诊的疾病？ □是 □否

您的关节、韧带和肌肉是否受过任何损伤？ □是 □否 在哪个部位？

您是否曾经骨折？ □是 □否 在哪个部位？

您的直系亲属中是否有人有心脏病史？ □是 □否

您的家族中是否有肾脏、中风、白血病患者？ □是 □否 他（她）与您是什么关系？

您现在是否在服用任何处方类药物？ □是 □否

您最近的体重是否有大幅度的变化？ □是 □否 在 时间内增加/减少了 公斤

您是否有任何的过敏史？ □是 □否

生活习惯：

您吸烟吗？ □是 □否 平均一天 支。

您喝酒吗？ □是 □否 平均大概 时间一次。

您的睡眠质量如何？ □睡到自然醒 □过程中惊醒 □半梦半醒 □非常惊醒 □晚上不想睡早晨起不来

您觉得您的整体压力程度如何？ □很大 □一般 □不大 □很轻松

您觉得您的整体健康状况如何？ □不太好 □一般 □还不错 □相当好

您曾参加过何种竞技体育比赛？

您现在经常做那些运动？

您是否经常熬夜至凌晨？ □是 □否

您的日常饮食中较多的是？ □红肉 □白肉 □蔬菜 □谷物 □加工食品 □零食当饭 □其他

您是否经常在外应酬吃饭？ □是 □否

您平时最喜欢吃的零食是什么？

您每天的饮水量是多少？（不包括饮料）？□不到一杯 □1-3杯子 □3-6杯 □6杯以上

您平时出行主要是步行还是驾车？

您现在是否服用任何运动补剂？

您现在是否正在进行与正常饮食较大差异的饮食计划？

健身目标：

□塑身 □产后恢复 □病后恢复 □提高柔韧度 □改善脊椎问题 □改善饮食状况 □减轻压力

□减脂 □减轻体重 □增加肌肉 □竞技比赛 □提高心肺能力 □更适合某些运动 □其他

本人自愿参与运动训练课程，以尝试改善和提高自己的身体健康水平，本人意识到所有的练习都会导致人体生理负荷量的改变，并有时可能引起技能水平出现某些异常现象。

本人意识到运动训练课程的目的是为了发展和保持心肺功能，体脂比例，柔韧性及力量水平，训练计划是根据会员本身的兴趣与需要，以及专家的建议所编写的。

本人意识到运动训练课程中，本人必须负责监督自己的身体状况。如有感到任何不适的征兆，如肌肉拉伤、软组织损伤、晕眩、心脏不适等，本人会立即停止练习并将情况告知健身教练。

本人在做身体状况评定测试和参加此课程前，已征询过医生的意见，并征得了医生的同意。介于本人获准参加俱乐部所提供的运动训练课程，同意训练课程中可能造成的一切不良后果承担全部法律责任。

会员签字/日期： 教练签字/日期：

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/9bdbff2f05a1b0717fd5360cba1aa81145318f58.html