医疗机构延续注册
申请书
申请单位(人) (章)
法定代表人(负责人)签字:
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期: 年 月 日
设置审批文号:
填 表 说 明
1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。表内所
列项目要实事求是,认真填写,如果写不下的可另加附页。
2、本表一律用钢笔填写,字迹要端正、清楚。
3、“环境”中除院内道路外,其它各项用“√”在相应栏目下填写。
4、向市卫计局申请登记的医疗机构一式二份,市卫计局及申报单位各存档一
份。
5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。
6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的。应填报到所列二
级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。
7、开展专科疾病诊疗的机构,应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专
科诊疗机构填报“骨科”,并在“备注栏”注明颈椎病。
8、管理人员:指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包
括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。
9、康复医学科包括:运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统
康复治疗等。
10、仪器设备:包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标
准逐项填写。
11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和
“主要业务技术项目”。在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可
不填写。
12、出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
13、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
14、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
15、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
机构名称 | 开业日期 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
主管部门 (隶属关系) | 等 级 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
所有制 形 式 | ⑴全民 ⑵集体 ⑶个体 ⑷中外合资合作 ⑸其他 ( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
服务对象 | ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外 ( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
申报性质 | ⑴政府办非营利性 ⑵其他非营利性 ⑶营利性 ( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
执业地点 | 地区(市、州) 县(市、区) 乡(镇、街道) 村( 路 号) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
电话 | 邮编 | 开户银行 | 帐号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
负责人姓名 | 性别 | 年龄 | 学历 | 学位 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
行政职务 | 技术职务 | 现从事专业 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
职 工 人 数 | 人 员 分 类 | 合 计 | 全 民 | 集 体 | 合同工 | 临时工 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
卫生技术人员 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
行政管理人员 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
后 勤 人 员 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
合 计 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
病床数 | 其 中 | 观察 病床 | 牙 椅 数 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(张) | 内科 | 外科 | 妇产科 | 儿科 | 感染 性疾 病科 | 眼科 | 耳鼻 咽喉 科 | 口腔科 | 皮肤科 | 中医科 | 肿瘤科 | 精神科 | 康复科 | 干部 病房 | 其 他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
服务方式 | □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
占地面积 | ㎡ | 建筑面积 | ㎡ | 工作用房 | ㎡ | 生活用房 | ㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
环 境 | 水 | 电 | 院内主要道路 | 污物处理 | 污水处理 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
统一 供给 | 自备 | 有保障 | 无保障 | 统一 供给 | 自备 | 有保障 | 无保障 | 总长 | 水泥 | 沥青 | 其他 | 未处理 | 焚化 处理 | 未处理 | 净化 处理 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
资 产 状 况 | 固定资产总额 | 万元 | 设备价 值总额 | 万元 | 上 年 度 上级拨款 | 万元 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
流动资产 | 万元 | 库存药 品价值 | 万元 | 银行存款 | 万元 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
诊疗科目及业务技术人员情况
代码 | 科 目 | 技术 人员 合计 | 按技术职务分类 | 备注 | 代码 | 科 目 | 技术 人员 合计 | 按技术职务分类 | 备注 | |||||||
高级 | 中级 | 初级 | 高级 | 中级 | 初级 | |||||||||||
师级 | 士级 | 师级 | 士级 | |||||||||||||
□1 | 预防保健科 | □4.4.1 | 肾脏移植 | |||||||||||||
□2 | 全科医疗科 | □4.5 | 胸外专业 | |||||||||||||
□3 | 内 科 | □4.5.1 | 肺脏移植 | |||||||||||||
□3.1 | 呼吸专业 | □4.6 | 心脏大血管专业 | |||||||||||||
□3.2 | 消化专业 | □4.6.1 | 心脏移植 | |||||||||||||
□3.3 | 神经专业 | □4.7 | 烧伤科专业 | |||||||||||||
□3.4 | 心血管专业 | □4.8 | 整形专业 | |||||||||||||
□3.5 | 血液专业 | □4.9 | 其 他 | |||||||||||||
□3.6 | 肾病学专业 | □5 | 妇产科 | |||||||||||||
□3.7 | 内分泌专业 | □5.1 | 妇科专业 | |||||||||||||
□3.8 | 免疫学专业 | □5.2 | 产科专业 | |||||||||||||
□3.9 | 变态反应专业 | □5.3 | 计划生育专业 | |||||||||||||
□3.10 | 老年病专业 | □5.4 | 优生学专业 | |||||||||||||
□3.11 | 其 他 | □5.5 | 生殖健康与不孕症 | |||||||||||||
□4 | 外 科 | □5.6 | 其 他 | |||||||||||||
□4.1 | 普外专业 | □6 | 妇女保健 | |||||||||||||
□4.1.1 | 肝脏移植 | □6.1 | 青春期保健 | |||||||||||||
□4.1.2 | 胰腺移植 | □6.2 | 围产期保健 | |||||||||||||
□4.1.3 | 小肠移植 | □6.3 | 更年期保健 | |||||||||||||
□4.2 | 神经专业 | □6.4 | 心理卫生 | |||||||||||||
□4.3 | 骨科专业 | □6.5 | 妇女营养 | |||||||||||||
□4.4 | 泌外专业 | □6.6 | 其 他 | |||||||||||||
诊疗科目及业务技术人员情况
代码 | 科 目 | 技术 人员 合计 | 按技术职务分类 | 备注 | 代码 | 科 目 | 技术 人员 合计 | 按技术职务分类 | 备注 | ||||||
高级 | 中级 | 初级 | 高级 | 中级 | 初级 | ||||||||||
师级 | 士级 | 师级 | 士级 | ||||||||||||
□7 | 儿 科 | □9.6 | 其 他 | ||||||||||||
□7.1 | 新生儿专业 | □10 | 眼 科 | ||||||||||||
□7.2 | 小儿传染病 | □11 | 耳鼻咽喉科 | ||||||||||||
□7.3 | 小儿消化 | □11.1 | 耳 科 | ||||||||||||
□7.4 | 小儿呼吸 | □11.2 | 鼻 科 | ||||||||||||
□7.5 | 小儿心脏病 | □11.3 | 咽喉科 | ||||||||||||
□7.6 | 小儿肾病 | □11.4 | 其 他 | ||||||||||||
□7.7 | 小儿血液病 | □12 | 口腔科 | ||||||||||||
□7.8 | 小儿神经病 | □12.1 | 牙体牙髓病专业 | ||||||||||||
□7.9 | 小儿内分泌 | □12.2 | 牙周病专业 | ||||||||||||
□7.10 | 小儿遗传病 | □12.3 | 口腔粘膜病专业 | ||||||||||||
□7.11 | 小儿免疫 | □12.4 | 儿童口腔专业 | ||||||||||||
□7.12 | 其 他 | □12.5 | 口腔颌面外科专业 | ||||||||||||
□8 | 小儿外科 | □12.6 | 口腔修复 | ||||||||||||
□8.1 | 小儿普外 | □12.7 | 口腔正畸 | ||||||||||||
□8.2 | 小儿骨科 | □12.8 | 口腔种植 | ||||||||||||
□8.3 | 小儿泌外 | □12.9 | 口腔麻醉 | ||||||||||||
□8.4 | 小儿胸心 | □12.10 | 口腔颌面医学影像 | ||||||||||||
□8.5 | 小儿神经 | □12.11 | 口腔病理 | ||||||||||||
□8.6 | 其 他 | □12.12 | 预防口腔 | ||||||||||||
□9 | 儿童保健 | □12.13 | 其他 | ||||||||||||
□9.1 | 生长发育 | □13 | 皮肤科 | ||||||||||||
□9.2 | 儿童营养 | □13.1 | 皮肤病 | ||||||||||||
□9.3 | 心理卫生 | □13.2 | 性传播疾病 | ||||||||||||
□9.4 | 五官保健 | □13.3 | 其 他 | ||||||||||||
□9.5 | 儿童康复 | ||||||||||||||
诊疗科目及业务技术人员情况
代码 | 科 目 | 技术 人员 合计 | 按技术职务分类 | 备注 | 代码 | 科 目 | 技术 人员 合计 | 按技术职务分 | 备注 | ||||||
高级 | 中级 | 初级 | 高级 | 中级 | 初级 | ||||||||||
师级 | 士级 | 师级 | 士级 | ||||||||||||
□14 | 医疗美容科 | □18 | 地方病科 | ||||||||||||
□14.1 | 美容外科 | □19 | 肿瘤科 | ||||||||||||
□14.2 | 美容牙科 | □20 | 急诊医学科 | ||||||||||||
□14.3 | 美容皮肤科 | □21 | 康复医学科 | ||||||||||||
□14.4 | 美容中医科 | □22 | 运动医学科 | ||||||||||||
□15 | 精神科 | □23 | 职业病科 | ||||||||||||
□15.1 | 精神病 | □23.1 | 职业中毒 | ||||||||||||
□15.2 | 精神卫生 | □23.2 | 尘肺 | ||||||||||||
□15.3 | 药物依赖 | □23.3 | 放射科 | ||||||||||||
□15.4 | 精神康复 | □23.4 | 物理因素损伤 | ||||||||||||
□15.5 | 社区防治 | □23.5 | 职业健康 监 护 | ||||||||||||
□15.6 | 临床心理 | □23.6 | 其 他 | ||||||||||||
□15.7 | 司法精神 | □24 | 临终关怀科 | ||||||||||||
□15.8 | 其 他 | □25 | 特种医学与 军事医学科 | ||||||||||||
□16 | 感染性疾病科 | ||||||||||||||
□16.1 | 肠道传染病 | □26 | 麻醉科 | ||||||||||||
□16.2 | 呼吸道传染病 | □27 | 疼痛科 | ||||||||||||
□16.3 | 肝炎专业 | □28 | 重症医学科 | ||||||||||||
□16.4 | 虫媒传染病 | □30 | 医学检验科 | ||||||||||||
□16.5 | 动物源性传染病 | □30.1 | 临床体液血液 | ||||||||||||
□16.6 | 蠕虫病 | □30.2 | 微生物学 | ||||||||||||
□16.7 | 其 他 | □30.3 | 化学检验 | ||||||||||||
□17 | 结核病科 | ||||||||||||||
诊疗科目及业务技术人员情况
代码 | 科 目 | 技术 人员 合计 | 按技术职务分类 | 备注 | 代码 | 科 目 | 技术 人员 合计 | 按技术职务分类 | 备注 | ||||||
高级 | 中级 | 初级 | 高级 | 中级 | 初级 | ||||||||||
师级 | 士级 | 师级 | 士级 | ||||||||||||
□30.4 | 免疫血清学 | □50.8 | 口腔科 | ||||||||||||
□30.5 | 细胞分子遗传学 | □50.9 | 肿瘤科 | ||||||||||||
□30.6 | 其 他 | □50.10 | 骨伤科 | ||||||||||||
□31 | 病理科 | □50.11 | 肛肠科 | ||||||||||||
□32 | 医学影像科 | □50.12 | 老年病科 | ||||||||||||
□32.1 | X线诊断 | □50.13 | 针灸科 | ||||||||||||
□32.2 | CT诊断 | □50.14 | 推拿科 | ||||||||||||
□32.3 | 磁共振 | □50.15 | 康复医学 | ||||||||||||
□32.4 | 核医学 | □50.16 | 急诊科 | ||||||||||||
□32.5 | 超声诊断 | □50.17 | 预防保健科 | ||||||||||||
□32.6 | 心电诊断 | □50.18 | 其 他 | ||||||||||||
□32.7 | 脑电及脑血流图 | □51 | 民族医学科 | ||||||||||||
□32.8 | 神经肌肉图 | □52 | 中西医结合科 | ||||||||||||
□32.9 | 介入放射学 | 药剂科 | |||||||||||||
□32.10 | 放射治疗 | 中 药 | |||||||||||||
□32.11 | 其 他 | 西 药 | |||||||||||||
□50 | 中医科 | 护 理 | |||||||||||||
□50.1 | 内 科 | 膳食科 | |||||||||||||
□50.2 | 外 科 | 设备科 | |||||||||||||
□50.3 | 妇产科 | 房产科 | |||||||||||||
□50.4 | 儿 科 | 财务科 | |||||||||||||
□50.5 | 皮肤科 | 统计科 | |||||||||||||
□50.6 | 眼 科 | ||||||||||||||
□50.7 | 耳鼻咽喉科 | ||||||||||||||
仪器设备登记表
名 称 | 规 格 | 产 地 | 台件 | 价 值 (万元) | 购入时间 | 运行状态 | ||
年 | 月 | 日 | ||||||
主要业务技术项目登记表
科别 | 项 目 名 称 | 开展起始时间 | 业务技术项目水平说明 | |
年 | 月 | |||
经 营 性 质
资金来源和性质: |
结余资金的用途: |
合资、合作医疗机构(项目)情况(包括名称、内容、范围、方式、投资来源及份额、收益分配、合作时限等): |
上一年度业务工作概况
服 务 量 | 门诊 诊疗 人次 | 急诊 诊疗 人次 | 入院 病人 人次 | 床位 周转 次数 | 出院者 平 均 住院日 | 床 位 使用率 (%) | 家庭 病床 (张) | 出诊 人次 | |||||
收 入 来 源 (万元) | 国家拨款 | 业务收入 | 集 资 | 捐 款 | 贷 款 | 其 他 | |||||||
经常性 拨 款 | 专 款 | ||||||||||||
业务 收入 分类 (万元) | 药品费 | 检查费 | 手术费 | 住院床位费 | 挂号费 | 诊查费 | 其 他 | ||||||
支 出 (万元) | 人员开支 | 药品购置 | 设备购置 | 消耗品购置 | 维 修 | 其 他 | |||||||
基本工资 | 奖金补贴 | ||||||||||||
平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) | |||||||||||||
平均每一出院者住院医疗费(元) | |||||||||||||
出院者平均每天住院医疗费(元) | |||||||||||||
计 算 机 应 用 | □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首面管理 □医疗统计 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他 | ||||||||||||
提交文件证件和上级主管部门意见
申 请 执 业 登 记 提 交 的 文 件 证 件 | |
上 级 主 管 部 门 签 署 意 见 | (章) 年 月 日 |
核 准 登 记 事 项
执业许可证登记号 (医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||
医疗机构类别: | 名 称: | |
地 址: | 邮政编码: | |
法定代表人(主要负责人): | 所有制形式: | |
注册资金(资本): | 职工人数: | |
服务对象: | 服务方式: | |
占地面积: ㎡ | 建筑面积: ㎡ | |
诊疗科目: | ||
床位数: 张 | 牙椅数: 张 | |
其他项目: | ||
核准药品种类: | ||
审 批 意 见
审查 人员 意见 | 签字: 年 月 日 |
主管 领导 意见 | (公章) 签字: 年 月 日 |
市卫生和计划生育局意见 | (公章) 负责人签字: 年 月 日 |
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登 记 号 (医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||
核准日期 | |||
领证人签字 | 领证日期 | ||
发证人签字 | 发证日期 | ||
登 记 文 件 证 件 资 料 归 档 情 况 | 档案管理人员签字: 年 月 日 | ||
医 疗 机 构 登 记 公 告 刊 登 情 况 记 录 | 记录人签字: 年 月 日 | ||
备 注 | |||
本文来源:https://www.2haoxitong.net/k/doc/9457609f534de518964bcf84b9d528ea80c72f5b.html
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