贵州医科大学附属医院
十八项核心制度
1、 首诊负责制度
2、 三级医师查房制度
3、 会诊制度
4、 疑难病例讨论制度
5、 急危重患者抢救制度
6、死亡病例讨论制度
7、术前讨论制度
8、查对制度
9、 值班与交接班制度
10、手术安全核查制度
11、手术分级治理制度
12、新技术和新项目准入制度
13、病历书写差不多规范治理制度
14、临床“危险值”报告制度
15、抗菌药物分级治理制度
16、临床用血审核制度
17、分级护理制度
18、信息安全治理制度
首诊负责制度
一.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特不是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
二.首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
三.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
四.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
五.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。
三级医师查房制度
一.科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房1～2次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗打算；决定重大手术及专门检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。
二.主治医师每日查房1次。对所管病人进行系统查房，特不对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及打算；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有打算地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。
三.住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特不检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观看病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
四.科主任(主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任(主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。
五.关于危重病人，住院医师应随时观看病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。
六.上级医师查房时，下级医师要做好预备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可依照情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。
会诊制度
一、会诊的类不：
会诊分为一般会诊、急会诊。
一般会诊：病情稳定，需协助制订诊疗方案的病例；
急 会 诊：病情严峻，需立即制订诊疗措施的病例；
二、会诊的期限：
一般会诊：接到会诊单后的４8小时之内完成；
急 会 诊：接到电话或会诊单后10分钟内到达邀请会诊的科室；
三：会诊的申请：
会诊单由邀请会诊科室填写，应包含病例情况、会诊目的、邀请时刻、会诊类不以及责任主治医师签名等。
急会诊可由值班医师依照情况先行电话通知被邀会诊科室，并同时上报本科室二级医师。
四、会诊的实施：
会诊由申请会诊科室预备相关诊疗资料，由主管医师陪同并介绍情况。会诊医师应重新询问病史、核查要紧体征、复习病历资料、认真填写会诊意见，（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）。会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。
五、会诊的资格：
承担会诊任务的医师原则上必须具备主治医师或以上职称。紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行。大型会诊应由科主任或科主任指定的具有相当专业技术水平的副主任医师或以上人员出席。
六、大型会诊：
院内大型会诊（含院外会诊、病例讨论、死亡讨论）由科主任提出,确定会诊时刻、地点和需要参加的科室(或会诊医师),送达相关科室，呈报医务处，必要时医务处参加会诊，协调相关事宜。
1、申请科室必须提出本次活动的要紧目的和要解决的问题；
2、申请科室必须做好充分的理论预备和资料预备（如X光片、心电图、CT片等）；
3、发言的顺序应严格遵守：由低职称到高职称，由科内到科外，由非专业到本专业的顺序；
4、会诊所形成的最后意见的解释权在申请科科主任，其他人员不得对患者、家属及社会发表与会诊意见相左的言论；
5、会诊意见的取舍权在申请科科主任；
6、会诊意见由科主任指定大夫如实记录和整理，记入相关医疗文件中。
七、邀请院外会诊：
邀请外院医师会诊应填写院外会诊邀请函，由科主任签名后送达医务科，由医务处统一负责联系。病人家属要求自请院外会诊的，必须征得科主任同意，原则上由医务处负责联络安排。医院只负责业务接待。如未经医务处同意的外院会诊，其会诊意见不得执行。
八、外出会诊：
我院医师外出会诊应事先报告医务处，由对方医院医务处出具邀请会诊单，我院医务处开具外出会诊单后方可执行。未履行上述手续的外出会诊行为其诊疗结果自行负责。如发生医疗纠纷，医院将按照相应的法律法规处理。
疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院1周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严峻等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好预备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言预备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中并主持人签名。
急危重患者抢救制度
一.急危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
二.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
三.大夫护士要紧密合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。
四.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时刻。
五.病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分不交病人家属、医务处和贴在病历上。
死亡病例讨论制度
一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；专门病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。
三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救通过、死亡缘故初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗通过、死亡缘故、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中并主持人签名。
术前讨论制度
一、择期中等以上手术、 重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
二、 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
三、 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项预备工作的完成情况。讨论情况记入病历中并主持人签名。
四、 关于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提早2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前预备。
查对制度
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”， 至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性不、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时刻、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。
二、手术室
1、实施“三步安全核查”：
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性不、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤预备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品预备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
2、预备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科不、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科
1、采取标本时，要查对科不、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科不、姓名、性不、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科不、病房。
六、病理科
1、 收集标本时，查对单位、姓名、性不、联号、标本、固定液。
2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、 发报告时，查对单位。
七、影像科
1、 检查时，查对科不、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、 检查时，查对科不、病区、姓名、部位、目的、登记号。
3、 发报告时，查对科不、病房
值班与交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。
二、病区均实行２4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，同意交班医师交办的医疗工作。
三、关于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时刻。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观看及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的专门问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务处。
五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士讲明去向及联系方法。
六、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分不在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识不信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性不、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤预备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品预备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分不在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提早填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依照情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医务处医疗质量治理科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与治理，提出持续改进的措施并加以落实。
手术分级治理制度
手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。
一、依照风险性和难易程度不同，手术分为四级：
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。
二、按照《医疗技术临床应用治理方法》规定，获得《限制临床应用的医疗技术（2015版）》医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。
三、按照《贵州医科大学附属医院诊疗技术资格许可授权及再授权治理方法（试行）》医师经审核合格后授予相应的手术权限，方可开展相应的级不的手术
四、各级医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
(一)住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
(二)主治医师
1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
(三)副主任医师：
1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
五、各级医师手术权限
(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师：可主持三级手术。
(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依照实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术。新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
六、各级医师手术范围
（一）低年资住院医师在上级医师的关心下，学习并掌握一级手术及做二级手术的助手。
（二）高年资住院医师应熟练掌握一级手术，做二级手术的助手，学习并掌握二级手术。
（三）主治医师应熟练掌握二级手术，在上级医师关心下熟悉三级手术，可担当个不三级手术的术者。高年资主治医师可配合副主任、主任医师，开展四级手术。
（四）副主任医师应掌握本院已开展的三、四级手术，主任医师除三、四手术外还需开展新的四级手术。
（五）实习医师只能在医师指导下做简单的一级手术的1或2助手，进修医师手术范围同住院医师，但必须在上级医师指导下进行。
新技术和新项目准入制度
医疗新技术、新项目：是指在我院范围内首次应用于临床的医疗技术（注：指在国内、省市内其它医疗机构已开展，且已证实其安全性、技术成熟的医疗技术）。
一、医疗新技术、新项目：
（一）使用新试剂的诊断项目；
（二）使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；
（三）创伤性的诊断和治疗项目；
（四）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；
（五）其他可能对人体健康产生重大阻碍的医疗新技术、新项目项目。
（六）不包括：新购置的仪器、设备。其诊断和治疗不变，只是功能的改进和增加，或仅是材料、试剂的差不。
二、医院鼓舞积极探究临床诊疗新技术。但严禁应用不成熟、风险较大、疗效不确切、行业内有争议的项目。
三、开展与临床科研有关的新技术、新项目，应当充分尊重患者的知情权和选择权。
四、在我院开展的新技术、新项目必须符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。
五、我院首次开展的“医疗新技术、新项目”实施申报准入治理。
六、科室自我评估，满足我院医疗新技术、新项目申报条件的方可提交申请。
七、医疗新技术、新项目准入申报流程:
（一）科室讨论和科主任同意后，均需由项目负责人详实地、完整地填报“贵州医科大学附属医院医疗新技术、新项目申报书”。
（二）医疗新技术、新项目审核申请实行集中受理制度。每季度初月1日-15日，以科室为单位向医务处医疗质量治理科（以下简称质管科）申报拟开展的医疗新技术、新项目。
八、医疗新技术、新项目准入审批流程：
（一）质管科对科室申报的医疗新技术、新项目进行书面审查。
（二）申请材料完备后，质管科组织相应专业的医疗技术临床应用审核专家库的专家对申请医疗新技术、新项目的进行审查、论证。
（三）经专家审核同意开展的新技术、新项目，提交医院学术和伦理委员会进行审批。
（四）审批：经医院学术委员会和伦理委员会论证同意开展的新技术、新项目，呈报医疗技术临应用治理委员会研究批准。审核结果全院公示。质管科建立技术项目治理档案。
九、应用、监督、追踪评价的治理:
（一）科室：1、对每例次新技术、新项目临床应用前须履行知情告知义务。2、每半年书面报告一次医疗新技术、新项目的进展情况。
（二）质管科对新技术、新项目临床应用进行全程的监督治理。
（三）医疗技术临应用治理委员会对准予开展新技术、新项目进行评价。
十、新技术、新项目风险治理：
（一）凡经审批同意开展的新技术、新项目项目，其医疗风险及项目本身带来的的医疗纠纷由医院与科室共同承担责任。
（二）未经审批同意擅自开展的新技术、新项目，发生的重大医疗纠纷，由本人和所在科室承担相应责任。
十一、新技术、新项目奖惩治理。
病历书写差不多规范治理制度
病历书写参照卫生部《病历书写差不多规范》相关规定执行。
附：《病历书写差不多规范（2010版）》
国家卫生部要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写差不多规范》，于2002年颁布的《病历书写差不多规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
第一章 差不多要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/8faf79f7dfccda38376baf1ffc4ffe473268fd75.html
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