重视护理文件书写——为医患纠纷提供可靠的依据
患者雷某，男，53岁，诊断：血尿待诊。患者神志清醒，面色较苍白，血压88/60 mmHg，有恐惧心理。护士小魏遵照医嘱为患者实施输液治疗。静脉输液药物为0.9%NS 100ml+头孢唑肟钠1g ivgtt Q12h，5%GS 250ml+维生素C 2g ivgtt Qd。由于头孢唑肟钠使用前须进行皮试，小魏即先为患者建立静脉通道，输入维生素C组液体，然后再回治疗室准备皮试液。此时患者家属突然到护士站报告，说患者呼吸困难，烦躁。医护人员随即赶到床旁，给予更换液体、摆放体位、吸氧、静脉注射氨茶碱等处理，并进行心电图等检查，经积极抢救1+h，未能挽回患者生命。患者家属不能接受其死讯，很快来院，其中一家属为医务工作者，马上要求查看医护人员的病历及各种记录，当看到输液执行单时，家属发现护士小魏签字执行的液体为第1组“头孢唑肟钠”，认为小魏未行皮试即为患者输入“头孢唑肟钠”直接导致患者过敏死亡。小魏连忙解释原委，承认自己有失误，但只是签字的位置出错。对此家属并不认可，人越聚越多，扬言：不赔100万就在医院摆设灵堂，找媒体投诉。
【点评】
1. 事件发生的原因
（1）不重视医嘱执行签字环节。 目前主张简化护理书写，有些护士就把简化等同于不重要，无所谓。护士小魏就是这样，只把输液签字当成了一个必须完成的手续，未认真对待。信手签的字到底签在了哪一组，自己并未考虑，本来输入的5%GS 250ml+维生素C 2g，却签字在0.9%NS 100ml+头孢唑肟钠组上。
（2）查对制度落实不力。 几乎所有护士都清楚，为患者执行操作前、操作中、操作后均须查对，但在执行过程中往往会有打折现象。本事件中，护士小魏至少在操作后的查对环节未能认真履行。
2.如何避免和防范
（1）对核心制度要常抓不懈。 各护理管理层要定期组织核心制度的学习，结合一些临床案例进行讲解、讨论，让护士们充分认识到制度的重要性，将这些核心制度扎根于心中。在平时工作中，也要不断强化、监督制度落实情况，并通过各种考核了解进度。
（2）充分掌握病情资料，有警觉性。 该患者入院时血压稍偏低，面色较苍白，应警惕其身体内有无未见的出血或其他情况，并提醒医师做相应处理。
3.应该怎样做
（1）妥善护理及保存患者遗体，安慰患者家属。
（2）院方与患者家属方坐下协商，摆事实，承认护理工作签字环节失误，但一定表明该失误与患者死亡没有关系。拿出当时输液取下的药品作为佐证。出于人道主义考虑，医院可适当补偿患者家属抚恤金。
（3）若家属方一口咬定输入液体导致患者死亡，可建议由司法介入，对患者进行尸解，查明其真正死因。
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