![](https://wkrtcs.bdimg.com/rtcs/image?w=224&md5sum=d26238a09bc8622043cd8118569bfaf8&sign=3b03536832&rtcs_flag=1&rtcs_ver=3&l=webapp&bucketNum=303&ipr={"t":"img","w":"224","h":"9.3333333333333","dataType":"gif","c":"word/media/image1.png"})
一、基本信息
姓名： | 生日： | 建档日期： |
性别： | 职业： | |
年龄： | 电话： | |
二、身体概况
身高 cm | 体脂率_________ |
体重 kg | 血压_________ mmHg |
腰围_____________cm | 空腹血糖______________ 3.9-6.1mmol/L |
既往病史： | |
首检 | |||
时间： | 健康得分： | ||
健康风险提示 | |||
疾病风险（ ）项： | 器官风险（ ）项： | 生理系统风险（ ）项： | |
循环系统 呼吸系统 泌尿生殖系统 消化系统 内分泌系统 神经系统 免疫淋巴系统 运动系统 皮肤/耳眼 | |||
疾病风险管理建议： | 器官风险管理建议： | 生理系统风险管理建议： | |
三、 健康检测记录
四、复检记录
复检（第 次） | ||
时间： | 检测间隔期： 天 | 健康得分： |
健康风险提示 | ||
疾病风险（ ）项： | 器官风险（ ）项： | 生理系统风险（ ）项： |
循环系统 呼吸系统 泌尿生殖系统 消化系统 内分泌系统 神经系统 免疫淋巴系统 运动系统 皮肤/耳眼 | ||
疾病风险管理建议： | 器官风险管理建议： | 生理系统风险管理建议： |
疾病风险改进情况： | 器官风险改进情况： | 生理系统风险改进情况： |
五、健康管理动态跟踪图谱
![](https://wkrtcs.bdimg.com/rtcs/image?w=880&md5sum=d26238a09bc8622043cd8118569bfaf8&sign=3b03536832&rtcs_flag=1&rtcs_ver=3&l=webapp&bucketNum=303&ipr={"t":"img","w":"880","h":"537.33333333333","dataType":"gif","c":"word/media/image4.png"})
家庭保单整理表
被保 险人 | 出生日期 | 受益人 | 保险公司 | 保单号 | 险种 | 保单生效日 | 交费年限 | 首年保费 | 人身保障 | 健康保障 | 投资理财 | ||||||
终身寿险/万 | 定期寿险/万 | 重疾保障/万 | 伤残保障/万 | 意外医疗/万 | 普通住院医疗 | 住院补贴 | 教育金 | 养老金 | |||||||||
(本人） | |||||||||||||||||
保障合计 | |||||||||||||||||
(配偶） | |||||||||||||||||
保障合计 | |||||||||||||||||
(子女） | |||||||||||||||||
保障合计 | |||||||||||||||||
(子女） | |||||||||||||||||
保障合计 | |||||||||||||||||
家庭保障缺口检视表
保障类型 | 应有保障 | 保障缺口 | 本人 | 配偶 | 子女 | 子女 | 建 议 | |||
重疾保障 | 万（年收入5—10倍） | 万 | ||||||||
意外保障 | 万（年收入10—20倍） | 万 | ||||||||
住院医疗保障 | ||||||||||
教育金 | ||||||||||
养老金 | ||||||||||
注：保障缺口=年收入*（10或15）+负债-已有保障 | ||||||||||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/8b691cae182e453610661ed9ad51f01dc281578b.html
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