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广州职工生育保险医疗待遇申请表

发布时间：2023-03-21 23:35:38 来源：文档文库

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广州职工生育保险医疗待遇申请表
集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

生育保险医疗待遇零星报销申报资料
1.《广州市职工生育保险待遇申请表》2.医疗收费票据原件
财税部门印制的医疗费用专用收据或发票，背面需有报销人签名。广州市职工生育保险医疗待遇申请表
参保人姓名

参保单位

个人电脑号未就业配偶姓名配偶身份证号码
单位社保号经办人联系电话
申请理由（在相应栏目□上打√）
□急诊在非选定医院就医□经批准在异地就医
□缴费满1年未办就医确认手续□缴费满1年未按规定就医□生育或实施计生手术时缴费未满1年现满□其他符合规定就医
1年
拨付单位社保号
拨付至现所在参保单□申请对单位支付
拨付单位名称
位的，无需填写；单位帐户冻结、单位无银行账号
对公帐户或参保人更换单位等需更改支付□申请对个人支付开户名称方式的，填写此栏。
开户银行申请更改支付方式事由

以下由医保经办机构填写
对申请更改支付方式审批意见审核人：负责人：年月日
更改支付方式应支付金
额经办机构业务章年月日
结算经办人
注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
3.医疗收费明细清单
打印与收据或发票金额相符的医疗费用明细清单，对不能打印明细清单的医疗机构，需提供有医疗机构印章的手工记录清单。

单位确认(盖章
年月日

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/8aa5f5d4e718964bcf84b9d528ea81c758f52eb0.html