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完整病历-急性阑尾炎-大病历

发布时间：2021-02-20   来源：文档文库   
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XX附属医院病历入 院 记 录
姓名：林贵莲 籍贯：XX省XX市

姓名：林贵莲 住院号：1800921
性别：女性 住址：XX市XX区XX路103号 年龄：46岁 入院时间：2018-10-01 18：00 婚姻：已婚 记录时间：2018-10-01 19：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及其丈夫 职业：无 可靠程度：可靠

单位：无 联系人及电话：廖圣石（夫妻） *********** 主 诉：转移性右下腹疼痛10小时。
现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，无畏寒、发热；无放射性及刀割样疼痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,具体不详，但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊，门诊医师行血常规：WBC：15.2×109/L, N:88.30%。阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。拟“急性阑尾炎”收入我科。发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统 无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统 除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统 无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢
无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障- 1 - 医师签名：


XX附属医院病历
姓名：林贵莲 住院号：1800921
碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经精神系统 无头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统 无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史：生长原籍，无久居外地，生活条件可。未去过疟疾、血吸虫病等疫区及疫水接触史；无特殊毒物接触史；无烟酒及其他不良嗜好；本人及配偶无性病史及冶游史。
婚姻史：25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健，家庭和睦。 月经史：14无异常，无痛经。
家族史：父母、1兄长、1子1女均体健。家族中无类似病史。家族中无结核、肝炎、性病等传染病史。无家族性遗传病史。
452830岁2018-09-10，平素量少，呈暗红色，月经规律，无血块，白带体 格 检 查
生命体征：体温：36.6℃，脉搏：85次/分,呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg，体重：55kg。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，急性病容，表情痛苦，检查合作。
皮肤、粘膜：颜色正常，温度、湿度、弹性正常，无水肿、无皮疹、无瘀点、无紫癜、无皮下结节、无肿块、无肝掌、无蜘蛛痣、无溃疡和瘢痕，毛发的生长和分布正常。 淋巴结：耳前、耳后、颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部及其器官：
头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。 眼：双侧眉毛无脱落，双侧眼睑无下垂、无倒睫、无浮肿,双眼球无突出、无凹陷、无斜视、无震颤、无运动障碍，结膜无充血、无水肿、无苍白、无出血、无滤泡,巩膜无黄染,角膜无云翳、无白斑、无软化、无溃疡、无瘢痕、无反射、无色素环,双侧瞳孔对称，等大等圆,直径3mm,直接及间接对光反应灵敏,辐辏反射正常。 耳：双耳无畸形,无分泌物,乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、无鼻翼扇动、无异常分泌物、无出血、无阻塞，无鼻中隔偏曲、穿孔，鼻窦无压痛。
口腔：无异味,无张口呼吸，口唇无畸形、疱疹皲裂、溃疡、色素沉着，唇色红润,无龋齿、缺齿、义齿残根,无斑釉齿,牙龈无肿胀、无溃疡、无溢脓、无出血、无铅线，舌无畸形、无溃- 2 - 医师签名：


XX附属医院病历
姓名：林贵莲 住院号：1800921
疡、无震颤、无偏斜,舌苔薄白。颊黏膜无发疹、无出血点、无溃疡、无色素沉着 ,咽无异常分泌物，咽反射正常，腭垂居中,扁桃体无肿大、无充血、无异常分泌物、无假膜，喉无声嘶、无喘鸣、无失音。
颈部：双侧对称,无强直，无颈静脉怒张、无肝颈静脉回流征、无颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大、无压痛、无结节、无震颤、无血管杂音。
胸部：胸廓双侧对称、无畸形、无局部隆起或塌陷、无压痛,双侧乳头对称，无红肿、无压痛、无肿块，无异常分泌物,胸壁无静脉曲张、无皮下气捻发感。
肺：
视诊：呼吸运动两侧对称,胸式呼吸存在，呼吸运动平稳有节律，无肋间隙增宽或变窄。 触诊：两侧呼吸动度均等,语音震颤双侧对称,无明显增强或减弱,未触及胸膜摩擦感鸡捻发感。
叩诊：呈清音。肺下界右锁骨中线第6肋间,左右腋中线第8肋间,左右肩胛下角第10肋间,双肺移动度约4cm。
听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动不弥散，于左锁骨中线第5肋间内0.5cm处,搏动范围直径约2cm，剑突下无异常搏动。
触诊：心尖搏动位同上，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm。 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ 6 Ⅴ
8 听诊：心率85/min，律齐，无心音分裂、心脏杂音、额外心音,无心包摩擦音。 桡动脉：节律规则，双侧一致,无奇脉或交替脉,搏动有力，动脉壁弹性及紧张度正常。 周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音，无水冲脉，无动脉异常搏动。 腹部检查详见外科情况。
肛门、直肠：无肛裂,无痔疮，无肿块。直肠指检：括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄和压痛，前列腺无肿大，退出指套无染血。
外生殖器：外生殖器发育正常,无畸形,无溃疡,阴毛分布正常,无异常分泌物。内生殖器未检。
- 3 - 医师签名：


XX附属医院病历
姓名：林贵莲 住院号：1800921 脊柱：活动自如，生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩痛。
四肢：四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩及骨折，关节无红肿、无压痛、无积液、无脱臼、无强直、无畸形、无水肿、无活动受限，四肢肌力、肌张力正常。
神经反射：
生理反射:双侧浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）正常，双侧深反射（肱二头肌腱、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射）正常。髌阵挛、踝阵挛未引出。
病理反射：双侧Babinskis、Oppenheim、Gordon、Chaddock、Hoffmann征均未引出。
脑膜刺激征：无颈项强直,Kernig征(-,Brudzinski征(-。
外 科 情 况
腹部：
视诊：腹部平坦,腹式呼吸为主,呼吸运动平稳有节律，无胃肠型及蠕动波，无皮疹、无条纹、无色素沉着、无瘢痕、无腹壁静脉曲张，无疝和局部隆起。
触诊：腹肌软,右下腹压痛，以麦氏点明显，无反跳痛,无液波震颤，全腹未触及包块、肿块。结肠充气实验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔内肌试验阴性。
肝脏：右锁骨中线肋下缘未触及肝右叶，前正中线可触及肝下缘在剑突下2cm，质地软，边缘光滑，无结节，无压痛，无搏动。
胆囊：未触及，Murphy征阴性。 脾脏：未触及。 肾脏：未触及。
膀胱：膀胱无膨胀，季肋点、上输尿管点、中输尿管点无压痛，肋脊点、肋腰点无压痛。 叩诊：肝界叩诊：在右锁骨中线上，肝上界在第5肋间，下界在右肋弓下缘，两者间距离为10cm；在右腋中线上，肝上界在第7肋间，下界在第10肋骨水平；在右肩胛线上，肝上界在第10肋间。肝浊音界无缩小或消失，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性,无高度鼓音，双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音4次/分,音调正常，无震水音,未闻及血管杂音。

辅 助 检 查
（2018-10-01；XX附属医院）血常规：WBC：15.2×109/L, N:88.30%。 （2018-10-01；XX附属医院）阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。
摘要
患者女性，46岁。因转移性右下腹疼痛10小时入院。查体：腹平坦，未见肠型及蠕动- 4 - 医师签名：


XX附属医院病历
姓名：林贵莲 住院号：1800921
波；腹肌软，右下腹压痛，以麦氏点明显，无反跳痛,未扪及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。结肠充气征阳性，腰大肌试验阴性，闭孔内肌试验阴性。辅助检查：血常规：WBC：15.2×109/L, N:88.30%。阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。
初步诊断：
1、急性阑尾炎。

医师签名：

- 5 - 医师签名：


本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/88531e8d31687e21af45b307e87101f69e31fbb6.html

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