B2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施方案

督查项目

医院感染病例监测管理

督查科室

一、二、

外一、外二

儿科、妇产科

督查时间

2013、4、16

存在问题:

医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上”

原因分析:

科室没有明确规定记录责任人，导致科室医院感染病例只上报无记录。

改进措施:

明确感染病历责任人，做到上报后及时记录。

追踪效果评价:

各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。

职能部门

院感办

督查人员签名

评价时间

2013、4、23

督查项目

医院感染病例监测管理

督查科室

一、二、

外一、外二

儿科、妇产科

督查时间

2013、6、16

存在问题:

1、病原学送检率较低。

2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感试验，凭经验用药。

原因分析:

1、对病原学检查重视不够。

2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。

改进措施:

1、提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。

2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查及药物敏感试验。

追踪效果评价:

各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的认识逐步提高，通过2个月的观察，临床标本送检逐步增多。

措施落实有效。

职能部门

院感办

督查人员签名

评价时间

2013、8、22

督查项目

抗菌药物使用管理

督查科室

各临床科室

督查时间

2011、4、16

存在问题:

1、联合用药时间较长。

2、更换抗菌药时无做药敏试验，病历无分析。

原因分析:

1、经验性用药。

2、对病原学检查及药物敏感试验认识不足。

改进措施:

1、加强学习培训，提高对病原学检查和药物敏感试验

2、根据药敏人合理使用抗生素。

3、更换药物时及时做好病历分析，并记录。

追踪效果评价:

更换药物时有分析，有记录。

部分医生能按要求进行病原检查及耐药试验，但送检率仍较低，需要继续加强。

职能部门

医务科、院感办

督查人员签名

评价时间

2011、5、28

督查项目

抗菌药物合理使用

督查科室

各临床科室

督查时间

2012、9、16

存在问题:

1、使用抗菌药物商品名称。

2、部分住院医师越级使用抗菌药物。

原因分析:

1、部分医生已习惯使用药物商品名称。

2、对抗菌药物的分级使用不了解。

改进措施:

1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。

2、科室质控小组要经常检查医嘱，规书写药物名称。

追踪效果评价:

各科室通过加强对抗菌药物的分级使用的学习，越级使用抗菌药物已大有改善；医嘱单上抗菌药物名称按规书写。

改进措施有效

职能部门

医务科、院感办、药剂科

督查人员签名

评价时间

2012、10、25

督查项目

抗菌药物合理使用

督查科室

各临床科室

督查时间

2012、6、16

存在问题:

1、无指征用药，特别是一些流感病人，头孢类抗菌药用的较多。

2、使用抗菌药物后才做病原学检查及药敏试验。

原因分析:

1、年青医生或新医生对用药指征掌握不好。

2、经验用药效果欠佳后改用其它药物。

改进措施:

1、加强培训学习，同时医生们也要加强自身的学习提高。

2、对感染性疾病应在使用抗菌素前进行病原学检查及药敏试验，为合理使用抗生素提供科学依据。

追踪效果评价:

各科室病原学送检率有所提高，特别是一科和外一科。

改进措施有效

职能部门

医务科、院感办

督查人员签名

评价时间

2012、7、20

督查项目

抗菌药物合理使用

督查科室

各临床科室

督查时间

2013、4、16

存在问题:

1、医生使用抗生素、更换抗生素病历无记录，或记录不全

2、第一季度病原学送检率不高。

原因分析:

1、对病历书写规的要求掌握不好

2、无用药依据，不能进行分析。

3、对病原学送检重视不够。

改进措施:

1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据，有分析，并及时记录。

2、督促医生加强病原学送检工作。

追踪效果评价:

抽查各科病历，措施落实，改进有效。

职能部门

医务科、院感办

督查人员签名

评价时间

2013、5、28

督查项目

抗菌药物合理使用

督查科室

各临床科室

督查时间

2013、7、15

存在问题:

1、个别医师使用限制级抗生素，无主治医师签名。

2、个别感染病人使用抗菌素后才采样。

原因分析:

1、对抗菌药物分级使用原则掌握不好。

2、感染性疾病患者病原学送检时机掌握不好，

改进措施:

1、加强学习熟练掌握抗菌药物分级使用原则。

2、感染性疾病尽量做到在使用抗菌素前采样。

追踪效果评价:

抽查病历，医生能遵守抗菌药物分级使用原则

细菌室资料显示8月份病原学送检率明显提高。

职能部门

医务科、院感办、药剂科

督查人员签名

评价时间

2013、8、30