海南省卫生厅关于印发海南省＜三级综合医院评审标准＞实施细则

海南省卫生厅关于印发《海南省＜三级综合医院评审标准＞实施细则》(2011年版)和《三级综合医院评审评分表》的通知

【法规类别】中医管理

【发布部门】海南省卫生厅

【发布日期】2011.08.23

【实施日期】2011.08.23

【时效性】现行有效

【效力级别】XP10

海南省卫生厅关于印发《海南省〈三级综合医院评审标准〉实施细则》（2011年版）和《三级综合医院评审评分表》的通知

各市、县、自治洲卫生局，省农垦总局卫生局，洋浦社会发展局，各二级以上综合、专科、民营医疗机构：

根据卫生部有关医院等级评审的规定，按照卫生部二、三级综合医院和专科医院等医疗机构评审标准的原则，结合我省实际，我厅委托海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心组织有关专家，制定了《海南省〈三级综合医院评审标准〉实施细则》（2011年版）和《三级综合医院评审评分表》，并征求了医疗机构意见，现印发给你们。请根据《海南省卫生厅关于开展医院等级评审工作的通知》（琼卫医[2011]32号）要求，认真做好医院评审的各项准备工作。

《海南省〈三级综合医院评审标准〉实施细则》（2011年版）和《三级综合医院评审评分表》可从省卫生厅网站医政处栏目下载。

附件：

1.海南省三级综合医院评审标准实施细则

2.海南省三级综合医院评审评分表

二0一一年八月二十三日

附件1：

海南省《三级综合医院评审标准》实施细则（2011年版）

（海南医院评鉴暨医疗质量监管中心）

说明

一、根据有关法律法规和规章，依据《三级综合医院评审标准》，我们制定了《实施细则》，按照卫生部评审、检查等工作惯例，本细则拟向全省发布，而具体评分表是为评审专家所用，不公开发布。

二、为了适应通常的阅读习惯，本评审细则以文本而非表格形式书写。具体医院评审时的评分表另行制定。

三、本实施细则共有6章66节354条标准，用于三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。其他医疗机构的评审细则我们正在拟定。

四、本实施细则将评审条目按照“标准”和“评审要点”两部分列出。有些标准中已经具体到检查方法，不再列出评审要点。

目录

第一章　坚持医院公益性

第二章　医院服务

第三章　患者安全

第四章　医疗质量安全管理与持续改进

第五章　护理管理与质量持续改进

第六章　医院管理

第一章　坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

【标准】

㈠ 医院的功能、任务和定位明确， 规模适宜。

【评审要点】

1、医院的定位为我省卫生规划设立的区域医疗中心或省级医疗中心，服务范围覆盖多个县市。

评审时查阅《海南省区域卫生规划》，实地查看和通过病历资料了解门诊、住院病人的来源，医院提供服务范围（门诊、住院病人、院际会诊等）信息。

2、医院应承担医疗、教学、科研和预防保健等工作，医疗服务能力是所在区域公认的最强医院之一。

评审时了解上述范围的工作开展情况。

检查医院能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学科和数量。

检查医院能够体现重点学科（专科）的代表性技术的开展例数。

医疗服务能力表现可参考以下几个方面评价：①有无省级或省级以上的重点学科或临床重点专科、临床特色专科；②是否承担省级或省级以上专业技术质量控制工作；③是否具备开展第三类医疗技术的资格。

3、医院的病床规模和房屋符合三级综合医院的基本标准。

评审时参阅《三级综合医院基本标准》中的相关内容，达不到三级综合医院基本标准则为不合格。

4、医院的总住院病床数不宜超过2500张，否则适当扣分。

【标准】

㈡ 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【评审要点】

1、查看医疗设备：按照卫生部《三级综合医院基本标准》，不具备者不合格。

2、查看病房每床单元设备：按照卫生部《三级综合医院基本标准》，不具备者不合格。

3、检查医院急危重症和疑难疾病诊疗的人员数量、职称结构，技术能力可以通过现场考核（问答、书面）进行，能力不足者适当扣分。

4、医学影像和介入诊疗部门应当提供24小时急诊诊疗服务；不能够者适当扣分。

【标准】

㈢ 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。

【评审要点】

1、一级临床科室必须设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科、重症医学科，达不到者不合格。

2、二级临床科室设置：①内科至少应当设立7个科室，下述科室中必须具备其中5个以上：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾内科、内分泌科；②外科至少设有普通外科、骨科、泌尿外科、神经外科、胸外科（心血管外科可以单设或并在其中）；③妇产科至少设有妇科、产科、计划生育三个专业科室；④儿科应当设立儿内科、新生儿科（或病室）。达不到者不合格。

每个二级临床科室床位不低于30张（计划生育科室除外），否则不合格。

3、平均每床至少配备1.3名卫生技术人员，其中高级职称占卫生技术人员总数比例不低于10%。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。达不到者适当扣分。

4、各临床科室至少应具有一名副主任医师职称的医师，并具有明确的专科技术团队，三级医师数量配备合理（高级：中级：初级＝1：2：4）。达不到要求适当扣分。

5、查卫生技术人才梯队建设制度，制度不健全或不合理适当扣分。

6、重点科室的专业技术水平资料参见本节一（一）。

【标准】

㈣ 医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。

【评审要点】

1、医技科室至少应当设立药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室。否则不合格。

2、医院应当设立预防保健科、消毒供应室、病案室、信息科、医院感染管理科、医学工程科，无预防保健科、消毒供应室、医院感染管理科、病案室、信息科者不合格，无医学工程科者适当扣分。

3、各医技科室至少有一名副高以上职称的专业技术人员，达不到者适当扣分。医技科室的人员梯队建设评价参见本节一（三）有关内容。

4、工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不得低于1.5%，否则适当扣分。

5、重点科室的专业技术水平资料参见本节一（一）。

二、医院内部管理机制科学规范

【标准】

㈠ 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

【评审要点】

1、医院的公益性就是在保证医疗服务质量和效率的前提下，解决医疗服务的公平性、适宜性和可行性，负担基本卫生服务的需要的责任和义务。

2、履行救死扶伤，防病治病的社会责任。

3、向社会提供医学科研和医学教育等公共卫生服务。

4、治疗三无病人。

5、承担公共卫生及突发公共卫生事件的紧急救援服务。

6、免费培训基层医务人员，构建和谐医患关系，防止过度医疗，关注民生的社会性公益活动。

【标准】

㈡ 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

【评审要点】

查看相关资料，评价住院医师规范化培训的制度和措施，制度不健全、师资和经费不落实适当扣分；未建设培训基地适当扣分。

【标准】

㈢ 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

【评审要点】

1、检查医院的常见疾病诊疗规范，是否有国家制定或认可的临床诊疗指南、技术操作规程，是否装订成册。

2、检查医院是否有开展临床路径管理和单病种质量控制的实施方案。

【标准】

㈣ 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

【评审要点】

1、查看医院优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间的具体措施。

2、查看对比今年上半年与上年同期平均住院日对比资料。

【标准】

㈤ 按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

【评审要点】

查医院药物、处方和合理使用等相关管理规定，实施细则，发现不规范和不合理处方的扣分。

【标准】

㈥ 控制公立医院特需服务规模。

【评审要点】

提供多种特需服务项目、质量标准及收费标准和审批资料。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

【标准】

㈠ 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

【评审要点】

查看近三年来完对口支援任务的相关资料：

1、医院支援下级医院的工作计划、实施方案。是否有双方医院签订的协议书。

2、医院是否将对下级医院的援助情况纳入考评范围。

3、医院有专门部门和人员负责对下级医院的支援工作。

4、有受援医院的反馈意见和持续改进的方案。

【标准】

㈡ 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

【评审要点】

查医院承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务的资料。是否有相关的制度、培训方案和具体措施。

【标准】

㈢ 根据《中华人民共和国传染病防治法 》和《突发公共卫生事件应急条例 》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

【评审要点】

1、医院能根据卫生行政部门对特定传染病的特定人群下达的实行医疗救助的任务，制定相关的措施来保障任务的落实。

2、医院对目前实施医疗救治减免医疗费用的病种“结核病、艾滋病”等有完整的信息记录。

3、医院有传染病报告的相关制度并得以落实，有专人负责。

【标准】

㈣ 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

【评审要点】

1、医院针对急诊“绿色通道”的环境、学科专业部署和相关医疗支持有建设规划、工作计划和具体实施方案，并有门诊－急诊－住院连贯的医疗服务标准与流程，建立有效的监管与协调机制。

2、医院有整体各部门协作的标准，职责任务明确，参与救治人员符合资质，为病人提供保证质量、连续的医疗服务。

3、有针对特殊人群（“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者）、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征级脑血管意外等）及群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况建立规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案。保证手术渠道的畅通性，抢救小组人员明确的联络方式和到位时间，并有定期演练和记录（包括空间安排，设施配给，人员调动）。

4、年度就诊各种危重症需立即抢救患者的人数。医院每年度进入“绿色通道”就诊病人的数量、病种、预后质量等情况。

5、医院急诊护士与“120”急救人员、病房间建立严格的交接班制度，有规范的患者转接及工作记录，以保证病人的医疗资料转交接诊疗记录完整性、连续性和随时可查阅性。

【标准】

㈤ 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

【评审要点】

1、医院应根据所在地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案和效果评价。

2、医院接受卫生行政部门指派的公益活动的数量，参与人员的数量、服务人数，是否受到嘉奖。

3、医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响效果。

4、设计问卷，调查所在地区公众、各级政府部门、福利部门等对医院所提供的公益活动的满意度。

【标准】

㈥ 在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/86d37df859fafab069dc5022aaea998fcd224032.html