江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表
发布时间：2023-04-03 23:48:29 来源：文档文库
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江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表身份证号码
（个人参保号）单位名称人员类别
姓名联系电话
年龄
□境内参保职工（□非财政统发工资人员□财政统发工资人员）
□境外（外国人、港澳台人员）参保职工□个人社会保障卡□单位银行账户
开户名银行账号开户银行
□顺产（98天）
□多胞胎（每生多1个增加15天）□难产（98天+30天=128天）
胎儿数个
分娩日期年月日签发日期年月日签发日期年月日
医疗机构名称
手术日期年月日
划入方式
生育津贴待遇申领类别
女职工产假
计划生育服务证号码
生育医学证明号码
计划生育服务证发证机关
出具医学证明医疗机构
□妊娠4个月以下人流（15天）
□妊娠4个月以上引产或自然流产（42天）
□取出宫内节育器（1天）
医疗机构名称手术日期
计划□放置宫内节育器（2天）
生育□施行输卵管结扎（21天）
手术年月日□施行输精管结扎（7天）休假
□施行输卵管或者输精管复通手术（14天）
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。
申领人（代理人）签字：
年月日
用人单位意见：
该职工产假或计划生育休假开始日期：年月日
是否已垫付生育津贴（休假期间工资）：□是已垫付生育津贴天
□否
同意将生育津贴划入：□职工个人账户□单位账户□财政专户
（用人单位盖章）
年月日
以下由社会保险经办机构填写
办理意见
经办人： 