起搏器感染

电极导线拔除后CRT起搏器的右位植入

昃峰，李学斌

患者女，73岁，因“反复胸闷气短10余年，CRT-D囊袋感染两个月入院”。患者扩张型心肌病病史10余年，胸闷气短症状逐渐加重，曾于当地医院反复治疗。心电图：完全性左束支传导阻滞，QRS波群时限160ms；心脏超声：左室舒张末内径7.1cm，左室射血分数20%，二尖瓣三尖瓣关闭不全。2011年8月，因充分药物治疗后仍无明显好转，于当地医院植入CRT-D，并继续给予ACEI、利尿剂、洋地黄等药物治疗。装置植入后，患者心功能明显好转。2012年12月15日，患者手术切口处疼痛、红肿，18日发现局部皮肤破溃，不伴有发热寒战等症状。于当地医院进行局部清创，并间断给予抗生素治疗。2013年2月8日，皮肤破溃持续加重，装置裸露。2月17日入我院，关闭CRT-D后的心电图示：完全性左束支阻滞，QRS波时限190ms；超声：左室射血分数35.8%，左室舒张末内径6.9cm（图1）。2月19日成功拔除CRT-D及电极导线。术后患者无发热、寒战等症状，2月21日于右侧成功植入CRT。

图1 患者关闭CRT-D后的心电图和心脏超声

讨论

随着植入装置的普及，CRT-D囊袋感染的发生率逐年增高。感染系统的整体移除已经成为学术界的广泛共识。该患者于装置植入1年后出现囊袋感染，根据CIED感染处理指南，我们成功地完全移除了CRT-D及电极导线。本例患者电极拔除的主要难点在于，由于CRT-D除颤线圈较为粗大，极易在上腔静脉走行阶段形成较厚的纤维组织包裹，增加电极拔除的难度和风险。本病例再次表明，经静脉拔除CRT-D电极和除颤线圈的必要性和可行性（图2）。

图2 感染装置（a）及拔除术中（b）

此外，本病例对与CRT-D感染装置移除后的再植入策略及技术也提供了有益的启示。即如何选择再植入的装置类型以及植入技术。

1、再植入的装置类型：该患者扩张型心肌病病史10余年，胸闷气短症状逐年加重，经充分药物治疗后无明显好转，心电图呈完全性左束支阻滞，QRS波群时限160ms，左室射血分数20%，符合CRT植入的I类适应证。同时，根据2008年起搏器及ICD植入指南，该患者符合ICD植入猝死一级预防适应证。因此当地医院为患者植入CRT-D。在植入装置后，患者症状明显好转，一年内心功能由IV级提升至II级别，左室射血分数提升至35.5%。临床结果证明了该患者已经从CRT治疗中充分获益。因此，为患者再次植入CRT是十分必要的。但是否需要保留装置的除颤功能则面临两难选择。首先，该患者的确符合猝死一级预防的ICD置入指征，这也是医生最初选择CRT-D的原因。但是，一年的随访结果表明，患者并未发生严重的室性心律失常，所以并未从中获益。而且，目前患者左室射血分数已经提高至35.5%，为适应证的临界值。而更为重要的是，根据指南建议，为降低再次感染的风险，需要在感染囊袋的对侧（即右侧胸壁）再次植入装置。而目前的临床证据表明，右位ICD的除颤阈值明显高于左侧植入，这将更加减少患者在ICD植入术中的获益。因此，我们选择了在右侧植入CRT而非CRT-D。

2、右侧植入左室电极的新技术：

成功植入左室电极是决定患者心衰治疗效果的关键环节。在CRT植入术中，多采用左侧静脉入路，这主要基于减少电极植入难度的考虑。从左侧植入电极，导线进入左锁骨下静脉后可沿圆滑的曲线直接经上腔静脉进入右心房，随后以右房侧壁为支撑，呈近90度角抵达冠状窦口。所以，左室电极导线经过一次反折（或转向）即可抵达窦口，而随后在静脉中寻找理想部位时也就相对容易。

但如果从右侧植入左室电极，其操作难度将明显增加。右锁骨下静脉与上腔静脉存在明显的夹角，导线首先要以较大的角度经上腔静脉进入右心房，电极在右锁骨下静脉与上腔静脉交汇处形成第一次转向。然后电极继续在右房内下行，以右房侧壁为支撑形成第二次转向之后才能抵达冠状静脉窦窦口。这一操作步骤的难度明显大于左侧植入。显然，这要求术者具有十分丰富的手术经验，而在目前CRT植入术尚未普及的条件下，这确实是一项严峻的挑战。

为减少植入难度，我们在本病手术中采用一项新技术，即大头导管指引技术。通常使用的左室导引导管的头端不具有可控性，所以在进入冠状窦口时具有较大难度，而右侧植入是这一难度更大。因此，我们首先通过左室导引导管将大头电极送入右心房，通过调整大头头端的弯度顺利将大头电极送入冠状静脉窦。然后以大头电极作为指引轨道，将左室导引导管送入冠状窦（图3）。随后撤出大头电极，送入造影导管，并顺序进行后续操作（图4）。这一方法极大地减少了在右侧植入左室电极的难度。

图3 大头电极指引技术

a：从右侧将大头电极送入冠状窦；b：沿大头电极送入左室导引导管

图4 造影后（a）植入左室电极（b）

需要指出的是，降低植入难度的直接结果就是极大地缩减了手术时间。植入CRT的患者通常伴有重度心衰，而随着术中平卧时间的延长，极有可能引发心衰恶化，甚至不得不中断手术，导致手术失败。因此，植入时间的缩短将相应增加手术成功率。其次，临床研究表明，装置感染风险与手术时间呈正相关，手术切口暴露的时间越长，囊袋感染的风险也就越大。所以，缩减手术时间同时将大大降低患者的感染风险。对于本例CRT-D感染患者，这一点尤为重要。

本例再植入手术的策略和新技术为广大临床电生理医师提供了新的视角。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/834dcd5179563c1ec4da7154.html