门诊中医（中西医结合）病案的书写
1、 要求有中医“望、闻、问、切”四诊，
问诊需体现中医“十问”，内容包括
主诉、现病史、既往史、个人史，婚姻、月经、生育史，家族史
望、闻、切诊参照住院病案体格检查内容：
a) 神色形态：神志、精神、体态及气色。
b) 声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、太息、
呻吟、肠鸣及各种气味。
c) 皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、
湿度、弹性及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。
d) 舌象：舌苔，舌质（色、形、态、瘀点、瘀斑），
舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。
e) 脉象：寸口脉，包括频率、节律等脉象进行描叙。
f) 从头面开始以望、闻、切的顺序检查病人情况
及异常变化。
g) 头面、五官、颈项的望、闻、切诊。
h) 胸腹部的望、闻、切诊。
i) 腰背、四肢、抓甲的望、闻、切诊。
j) 前后二阴及排泄物的望、闻、切诊。
k) 专科检查：按各专科特点书写，
专科情况的书写内容可在体格检查相应项目处省略。
2、 中医诊断及分型，西医诊断。
3、 辨证分析
4、 治则治法
5、 方药（无方名者写明自拟方），煎服法。
6、 调摄。
7、 医师签名并盖章。
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