姓名：赵心阳 性别：男
年龄：15岁 身份证号码：610324************
联系电话：135********
投保单位： 中国人寿保险股份有限公司
事故发生时间：2015年4月6日上午9时
事故发生地点：西农附中初三A5班教室
事故发生详细经过：(请详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过、证人、有关方面处理情况等)
事故发生诊治经过(经杨凌示范区医院诊断为左脚外脚踝骨折、石膏固定制动6周治疗，其间在岐山县骨科医院敷药治疗，经复查现已痊愈)：
投保单位盖章：
出险人签字：
时间：
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