残疾人家庭医生签约服务指导手册（2019年版）

发布时间：2019-09-05 00:43:51 来源：文档文库

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残疾人家庭医生签约服务指导手册

　　一、基本概念
　　（一）残疾人
　　是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。残疾人包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾和其他残疾的人。
　　（二）康复机构
　　是指为各类残疾人提供康复服务的机构或组织。包括康复中心、医疗机构、特殊教育机构和民办非企业组织，可为各类残疾人提供康复医疗、功能训练、辅助器具适配、心理辅导、咨询等服务。
　　（三）转介服务
　　是指通过对残疾人的康复需求、经济能力以及社区康复资源进行评估，将其转介至相应康复机构接受服务，包括转出服务和转入服务。转出服务是残疾人家庭医生签约团队不能满足残疾人康复需求时，将其介绍/转诊到相关康复机构的行为。转入服务是残疾人在相关康复机构接受康复服务后，转回基层医疗卫生机构由残疾人签约家庭医生团队继续为其提供服务的行为。
　　（四）家庭医生
　　是指为已签约的残疾人提供综合、连续、可及的基本医疗卫生服务、基本公共卫生服务和约定的健康管理服务的医生。现阶段，家庭医生主要包括：基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、具备能力的乡镇卫生院医师、乡村医生、独立执业注册为全科医学专业的临床医师、经全科医学培训选择基层医疗卫生机构开展多点执业的公立医院医师、中级以上职称的退休临床医师。
　　二、残疾人家庭医生签约团队组成及职责分工
　　（一）残疾人家庭医生签约团队组成
　　残疾人家庭医生签约团队由家庭医生、社区护士、社区（村）残疾人专职委员构成，可以吸收公共卫生医师、康复医师、康复治疗师、严重精神残疾患者管理人员、社会工作者等进入团队。家庭医生是团队的领导核心，协调团队成员分工协作，为签约残疾人提供基本医疗卫生服务、基本公共卫生服务以及约定的健康管理服务、转介服务等。
　　（二）职责分工
　　1．家庭医生
　　为残疾人提供建立健康档案、常见病及多发病的诊治、慢性病管理、健康体检、健康咨询、转诊等基本医疗卫生服务及公共卫生服务。家庭医生所在基层医疗卫生机构不能满足残疾人的康复需求时，协调社区（村）残疾人专职委员，做好转介服务。对于一、二级残疾人，应根据团队服务能力上门为其提供签约、基本医疗、康复护理等服务。
　　（1）回顾残疾人既往病史，包括高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等慢性病的诊疗经过、疾病控制情况，外伤史，手术史，过敏史等。
　　（2）评估残疾人的健康状况，制定现存慢性病的诊疗计划，不良生活方式的改变计划。
　　（3）提出残疾人康复计划、建议，包括是否需要转介到相关康复机构进行康复训练。有条件的地区，家庭医生可以与康复医师或康复治疗师共同制定残疾人社区康复计划。根据对残疾人健康状况的评估，确定康复训练内容及不宜开展的项目。
　　2．社区护士
　　协助家庭医生建立健康档案、预约就诊、诊前诊后服务、老年人健康管理、健康体检和健康咨询等工作，提供医疗护理、家庭护理指导、慢性病高危人群非药物干预等服务。为残疾人提供自我护理方法，提高其日常生活自理能力；提高残疾人的安全意识和自我保护能力；指导家属学会观察和处理常见的护理问题，如呼吸道问题、排便问题、排尿问题、压疮预防等相关知识和简单的护理技术。
　　（1）肢体残疾：为此类残疾人服务过程中，给予关注的同时还需了解残疾人及家属的康复护理知识水平，根据病情和功能状况有针对性地提出预防并发症的建议和方法。
　　（2）视力残疾：为此类残疾人服务过程中，要详细介绍机构内的环境和布局。指导残疾人及监护人正确的服药方法，减少由于视力残疾带来的跌倒、损伤及服错药物的不安全因素。
　　（3）听力残疾：为此类残疾人服务过程中，说话时要让残疾人看清口型以方便其阅读唇语。对于识字的残疾人以纸笔交流，注意字迹清晰。
　　（4）言语残疾：为此类残疾人服务时，可用图示、选择的提问方式，确认残疾人所要表达的准确意思后再进行下一步的治疗。
　　（5）智力残疾：为此类残疾人服务时，由于患者不能准确地表达主诉，应与其监护人充分沟通，以免延误病情。
　　（6）精神残疾：为此类残疾人服务时，要避免在言语、行为上的刺激，发现问题及时与团队成员沟通，鼓励其参加社会活动。
在为残疾人服务过程中，社区护士要充分体谅残疾人的困难，运用沟通交流技巧，为其提供方便优质的服务。
　　3．社区（村）残疾人专职委员
　　掌握辖区残疾人基本状况，完成康复需求专项调查，及时了解残疾人的基本康复需求变化，与家庭医生建立紧密联系，向其提供辖区残疾人名单，配合家庭医生做好与残疾人的对接、签约和转介服务工作，并将残疾人的转介信息及时反馈给家庭医生。在转介工作中，社区（村）残疾人专职委员应根据本地残疾人康复服务流程，及时将残疾人的康复需求汇总上报本县（区、市）残联，并将残疾人转介至相关康复机构。
　　4．公共卫生医师
　　提供健康体检和健康咨询、健康宣教、预防保健等基本公共卫生服务。根据残疾人的特点，在服务过程中给予残疾人特殊照顾。
　　5．康复医师及康复治疗师
　　对残疾人的残疾情况进行评估，与家庭医生进行沟通，共同为残疾人制定个性化的康复训练计划，提供康复指导。家庭康复的内容要根据每位残疾人的自身特点，以“自主完成日常生活”为目标的主动训练为主，使残疾人的日常生活能力得到有效改善。
　　6．严重精神障碍患者管理人员
　　[1] 负责严重精神障碍患者的信息管理，建立管理档案，对其健康状况进行评估，妥善填报、保管相应的数据，保护个人隐私。采取多种形式的走访，动员精神异常人员及时到精神卫生专业机构就诊。对严重精神障碍患者每年至少随访4次，跟踪其健康状况。根据严重精神障碍患者的危险性评估、社会功能状态评估、自知力判断评估以及是否存在药物不良反应或躯体疾病进行分类干预。每年为严重精神障碍患者提供1次健康体检。做好针对严重精神障碍患者及其家属的健康教育工作，强调长期规律服药的重要性，防止漏服药，定期进行肝肾功能、血常规、心电图等检查，及时发现药物治疗的副作用，调整治疗方案。
　　三、团队服务细则
　　（一）服务流程
　　1．签订协议及发放联系卡
　　残疾人家庭医生签约团队成员根据社区（村）残疾人专职委员提供的残疾人名单，与对有签约意愿的残疾儿童和持证残疾人签订家庭医生签约服务协议书，残疾儿童、智力残疾人及精神残疾人可由其监护人代签协议书。残疾等级为一、二级的残疾人，由于其行动不便或社会功能存在严重障碍，签约服务中应给予更多关注及照顾，在社区（村）残疾人专职委员的协调帮助下，可提供上门签约服务。残疾等级为三、四级的残疾人，社会功能障碍程度较轻，鼓励在家属陪同下到基层医疗卫生机构签约，发放联系卡/表格/手册，以方便残疾人联系家庭医生。
　　2．建立健康档案
　　为已签约的残疾人建立健康档案。档案中除包含国家基本公共卫生服务规范要求的健康档案的内容外，还可以填写个人信息补充表，以便信息查询和统计。