劉東漢教授從中焦論治2型糖尿病胰島素抵抗的經驗楊世勤1 指導：劉東漢2（1.蘭州大學第二醫院 2.蘭州大學第一醫院）劉東漢教授是甘肅省名中醫，出身中醫世家，從事臨床及教學50餘年，理論宗內經，辨証依仲景，治法學東垣。劉老治療2型糖尿病胰島素抵抗從中焦脾胃入手，療效顯著，今就跟隨劉老學習的點滴心得介紹於同道，共同學習。1 劉老病位病機辯証特點辨証論治和整體觀念是中醫治療學的精髓，治病求本是中醫治療學的宗旨。現代醫學認為2型糖尿病是胰島素抵抗或胰島素分泌不足所致肝臟、脂肪、肌肉等靶器官對葡萄糖的利用和代謝障礙。2型糖尿病屬中醫「消渴」的範疇，「五臟皆柔弱者，善病消癉」（《靈樞‧五變》）。歷代醫家對其病因病理及治療均有較深刻的闡述，提出了「三消學說」、「氣虛學說」、「氣陰兩虛學說」等，傳統辨証以氣陰兩虛為主，涉及脾肺腎三臟。劉老認為人體是一個有機整體，天人合一，機體機能和疾病本身也隨社會而發展變化，辨証治療過程中始終不能脫離實際而局限於書本，忽視整體而局限於局部，由於現代生活方式、生活環境及飲食結構與過去不同，因而病機病理病位也會隨之變化，同時現代診療技術的提早診斷，往往2型糖尿病患者臨床並不表現消渴的特徵，也沒有明顯的陰虛表現，因此辯証與病機自然不同，同時傳統的病位病機辯証過於籠統，模糊不清，因此在治療過程中不能墨守陳規或按圖索驥而貽誤病情，應尊古而不泥古，繼承而又創新，要辨清病因、病性、病位及病機的不同，強調平調陰陽，整體論治，明辨標本，分清緩急。任何病變都是許多相關因素相互影響而使臟腑機能發生異常的結果，既要抓住重點分析因果，還要標本兼治分清主次，不能只看到現象而忽視本質。胰島素抵抗的中醫病機是由於稟賦不足或飲食不節導致脾胃虛弱，中焦不運，轉輸不及，精微（葡萄糖、脂肪）不化，清濁不分。這與現代醫學的遺傳和環境兩大致病因素導致糖的代謝紊亂病理相通。早在《靈樞‧本藏》就有「脾脆則善病消癉」和《素問‧生氣通天論》就有「高粱之變，足生大丁」之說。根據病機，其治法可用補、調、通三字概括，具體運用時靈活掌握，通常達變，圓機活法，曲中病機。2 劉老治則治法特點2.1 脾主運化，首重補脾益氣，運化中焦中醫的臟腑即包括現代解剖學的概念，但更主要的是包含現代醫學的多系統多臟器組織的功能，如脾的運化升清含概了現代醫學的消化、代謝、內分泌等多系統功能。脾主運化，即是對飲食物的消化吸收，食物的消化吸收是在胃和小腸內進行的，但必須依賴脾的運化，才能使水谷化為精微（葡萄糖、脂肪、蛋白等）；同樣，脾主肌肉，也有賴於脾的轉輸和散精功能，才能把水谷精微（葡萄糖、脂肪、蛋白等）灌溉肌肉四旁和佈散全身；脾主升清，升清是水谷精微（葡萄糖、脂肪、蛋白等）物質的吸收和轉輸，即營養物質的吸收和代謝。劉老認為由於先天不足或後天失調致脾胃虛損，運化無權，精微（葡萄糖、脂肪）不化。李東垣的《脾胃論》說「百病皆由脾胃弱而生也」。因此治療胰島素抵抗從補脾益氣運化中焦入手，脾健中焦運化，精微（葡萄糖、脂肪）可化，健脾就是從整體上調節代謝系統功能，恢復正常糖代謝，方用補中益氣丸加味。2.2 胃主受納，益脾必先和胃，升降相因胃主受納腐熟水谷，以通為和，以降為用，因此在治療中始終不忘使胃通降順暢，才能正常納運，並腐熟水谷，使脾能升清，化生精微。胃的通降包括小腸的受盛化物泌別清濁，若胃氣虛弱，腐熟不及，清濁不分，通降不用，則脾失運化，精微（葡萄糖、脂肪）物質代謝紊亂。因此劉老常合用保和丸化裁，消食導滯，通降腑氣。2.3 肝主疏泄，健脾不忘疏肝，補散同用現代醫學的肝臟是最大的代謝器官，胃腸吸收的物質幾乎全在肝內進行合成分解轉化貯存，肝細胞在維持血糖穩定中有重要作用，肝糖原是血糖的主要來原，合成與分解受胰島素調節，2型糖尿病是胰島素抵抗使肝臟對葡萄糖的利用障礙，糖原合成轉化減少，分解增多而血糖升高。肝主疏泄，氣機的運化全賴於肝，若肝失疏泄，則影響脾胃運化。古有見肝之病必先實脾，同樣見脾之病必要疏肝。因此胰島素抵抗的治療時時不忘調理肝氣，肝氣調和則脾胃升降才能順達，劉老主張脾以補為先，胃以通為用，肝以散為宜（葡萄糖、脂肪代謝），升降相和，補散同用，寒溫相適。雖然病位在脾胃，但與肝密切相關，強調肝、脾、胃同調。因此多合用消遙散加減以調和肝脾，或柔肝，或疏肝，或養肝等。3 劉老用藥的特點1.注重中醫中藥的辨証施治，要做到辨疑不惑，治難不亂，有的放矢，有是証用是藥，不能無的放矢。用藥或者量大重劑，或者量小輕靈，反映了劉老用藥得心應手和圓機活法之處。如脾胃氣虛甚者黃 、党參、白朮，往往用到45至60克不等。如合併胃炎或 囊炎見腑氣不通者在辨証的同時稍佐大黃1至2g，腎陽虛鼓動無力者肉桂、細辛1至3g，用藥輕清靈透，駕熟就輕。2.注重中藥藥理藥化研究及臨床應用，把中醫辨証與現代研究結合起來，做到專藥與臨床辨証相結合。如根據研究認為單味中藥及有效成分如人參、黃 、生地黃、大黃、黃連等有改善胰島素抵抗的作用；山茱萸、肉桂、旋覆花等有降血糖作用；山楂、首烏等有調脂作用；當歸、赤芍等有抗血小板凝集作用，根據辯証和理化檢測靈活加減。3.注重理化檢測與臨床辨証相結合，即微觀與宏觀、辨証與辨病相結合，注意胰島的分泌功能和胰島素的作用缺陷的評價，胰島素測定可大致反映胰島功能狀況，根據C- 水平或胰島素的分泌水平粗略評估胰島素的敏感程度，空腹和（或）餐後胰島素、血糖水平均高，尤其是在早期及肥胖2型糖尿病患者，空腹胰島素、血糖水平常高於正常人，並且早期2型糖尿病患者胰島素分泌第一時相就已經消失，胰島素分泌的高峰延後或高於正常人，說明2型糖尿病胰島素抵抗，敏感性下降，治療從脾胃氣虛入手，補中益氣，調肝開胃，改善胰島素的敏感性。晚期2型糖尿病患者胰島功能衰竭，胰島素水平降低，從脾腎陽虛論治，宜溫補脾腎，活血化瘀。4 典型病例患者，趙××，男，66歲，2008年8月15日就診，患有2型糖尿病5年，血糖空腹尚可，但餐後一直波動在10mmol/L以上，時輕時重，在用中西藥結合治療時好時壞，病情不穩定。此次發作患者乏力，小便混濁，血糖檢查提示：空腹6.2mmol/L，餐後12.6mmol/L；相應胰島素水平為：空腹3.7uIU/L，餐後16.8uIU/L；尿常規示尿糖（＋＋＋）；患者疲乏病容，面色萎黃，舌體胖，苔薄白，脈弱。2型糖尿病胰島素抵抗，証屬脾氣虧虛，下焦濕阻，治宜健脾固精，益氣和血，補中益氣丸加味，方藥如下：黃 30g、党參30g、白朮30g 、茯苓10g、升麻6g、柴胡3g 紅景天30g 普洱茶10g 五味子20g 山萸肉20g、當歸20g、赤芍30g、萆薢30g、甘草10g、山楂20g。上方加減治療一月餘，患者病情大為好轉，上述諸症圴消失，血糖檢查提示：空腹5.7mmol/L，餐後7.3mmol/L；相應胰島素水平為：空腹2.6uIU/L，餐後4.5uIU/L；尿常規檢查提示：無異常。患者於2008年10月20日因小腹脹滿，小便淋漓不盡，夜尿頻多就診，血糖檢查提示：空腹5.2mmol/L，餐後8.6mmol/L；尿常規檢查提示：無異常；前列腺超聲檢查示：前列腺增生。舌體胖，苔薄白，脈遲弱。証屬脾腎雙虧，陽氣虛衰，治宜健脾益氣，溫腎固精，補中益氣丸和五子衍宗丸加減，方藥如下：黃 60g、白朮30g、茯苓10g 、升麻6g、柴胡3g、當歸20g、赤芍30g、五味子20g 、覆盆子20g、金櫻子30g、兔絲子10g、肉桂3g、鹿茸10g、通草3g、狗脊20g、川斷20g、甘草10g、山楂20g。 上方加減治療一月餘，患者病情好轉，上述諸症均消失，血糖檢查提示：空腹5.2mmol/L，餐後6.8mmol/L；尿常規檢查提示：無異常。近期隨訪未復發。（編委：胡春生審校2009.9.24）
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