表单号:0600142-S1
生育保险待遇申请表
职工姓名 | 社会保障号码 | ||||||
未就业配偶姓名 | 身份证号码 | ||||||
单位名称 | |||||||
联系人姓名 | 联系电话 | ||||||
生育时间 | 是否符合法定条件生育或者计划生育:是□ 否□ | ||||||
生育类别 | □平产 □助娩产 □剖宫产 □不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产 □上环 □取环 □结扎 □其他 | ||||||
胎儿数 | 孩次 | ||||||
结果送达 方式 (勾选) | □自取 □网上自助查询 □短信送达(请填写手机号码:) □邮寄送达(请填写邮寄地址:) | ||||||
职工意见 | 本人承诺以上信息真实有效,愿意承担由此产生的一切法律后果。 职工签字: 年 月 日 | 单位意见 | 本单位承诺以上信息真实有效,愿意承担由此产生的一切法律后果。 (盖章) 年 月 日 | ||||
社保经办 机构核定 意见 | 经办人签字: (盖章) 年 月 日 | ||||||
备注:本表一式一份,由社保经办机构留存。
填表说明:
1. 申请报销女职工费用的,请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码,并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名;申请男职工未就业配偶生育费用的,在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码,在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。
2. “生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。
3 “胎儿数”指本次生育的胎儿数量,如为双胞胎填“2”,如为计划生育手术则填“0”。
4. 申请人除填写本表外,根据不同情形还需提供以下材料:
(1)申请平产、剖宫产、助娩产待遇的:出院记录复印件一份。
(2)申请流产、引产待遇的:①结婚证复印件一份;②门诊手术提供门诊病历原件一份,住院手术提供出院记录复印件一份。
(3)申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的:①结婚证复印件一份;②医疗费发票原件一份;③门诊手术提供门诊病历原件一份,住院手术提供出院记录一份。
(4)申请未就业配偶待遇的:①出院记录复印件一份;②生育医疗费发票原件一份;③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
表单号:0600142-J1
生育保险待遇核定表
姓名 | 社会保障号码 | ||||
单位名称 | |||||
生育(计划生育)类别 | 生育(计划生育)时间 | ||||
计发基数(元) | 产假天数 | 胎儿数 | |||
生育保险待遇支付明细 | 项目 | 核定费用 | |||
生育津贴 | |||||
生育医疗费用补偿金 | |||||
计划生育医疗费用 | |||||
其它费用 | |||||
扣除费用 | |||||
核定金额合计 | 元 | ||||
未就业配偶 姓名 | 身份证号码 | ||||
生育保险待遇支付明细 | 项目 | 核定费用 | |||
生育医疗费用补偿金 | |||||
计划生育医疗费用 | |||||
扣除费用 | |||||
核定金额合计 | 元 | ||||
社保经办 机构核定 意见 | (盖章) 年 月 日 | ||||
备注:本表一式三份,本人(存入档案)、单位和社保经办机构各执一份。
本文来源:https://www.2haoxitong.net/k/doc/7ac6738cce84b9d528ea81c758f5f61fb63628f7.html
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