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国外医护人员也被打各国如何应对医患矛盾

发布时间：2012-11-26 08:04:55 来源：文档文库

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国外医护人员也被打各国如何应对医患矛盾

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为了有效缓解医患矛盾，各国采取了一系列措施。其中最关键的是：建立医患信任关系，提供优质服务。近年来，世界各国医疗纠纷发生率直线上升，如何有效预防和解决医患矛盾，成为各国政府共同关注的涉及社会稳定的头等大事之一。但由于国情不一，各国处理医患矛盾的方法不尽相同。

奥地利2/3医护人员挨过打

据法国《欧洲时报》报道，奥地利近年来医患矛盾突出。萨尔茨堡护理大会近日公布的一项研究报告显示，奥地利约2/3的医护人员曾遭患者或患者家属殴打；遭受拳打脚踢等严重暴力侵犯的医护人员占1/4；在医院，甚至还会出现致命的恶性事件，2006年9月，萨尔茨堡一家医院的一名值班护士就被患者用刀刺死。这份新报告使医护矛盾这个全球性的问题再度成为媒体和大众关注的焦点。

报道称，奥地利新研究对8家医院和7个疗养院进行了相关调查。结果发现，医护人员挨打事件发生最多的地方是心理及精神病医院与相关诊疗和康复机构。在这些医疗机构，平均每100名病人中，每天发生2.5起医护人员挨打事件，其他医院则为200名病人每天1起。医护人员挨打原因包括：病患候诊时间长，诊疗措施导致患者不适引发家属不满，医护人员本人处置或行为不当等。

报告指出，为避免医患矛盾激化，医护工作者和医疗机构应严格遵守职业准则，尽量缩短候诊时间，医疗处置透明化，并满足病人及家属的合理要求。此外，报告还建议对医护人员进行相关培训，使他们在遇到问题时采取主动措施避免矛盾激化。报告显示，目前奥地利医护人员中仅有22%的人在与患者或患者家属发生争端时，会主动避免矛盾激化。

医患矛盾问题突出，并非奥地利一国的问题。近年来，世界各国医疗纠纷发生率直线上升，如何有效预防和解决医患矛盾，成为各国政府共同关注的涉及社会稳定的头等大事之一。但由于国情不一，各国处理医患矛盾的方法不尽相同。

美国：力求平衡医患利益

医疗疏忽和医疗失误在美国是个严重问题。据统计，美国每年有4.4万至9.8万名患者死于医疗疏失，近3%的患者是医疗手段不当的受害者。美国有关部门处理医疗纠纷等医患矛盾时，力求照顾医患双方，努力寻找两者利益的平衡点。在维护患者利益的同时，也注重保护医生的权益。美国有11个州规定，只有医疗疏失的责任超过50%，被告才需要进行赔偿，其他州则规定按责赔偿。美国一些州的执法部门认为，如果对医院和医生的惩罚过重，使其经营成本和风险高到难以忍受，只会使专业人才外流，最终倒霉的可能还是患者。

日本：建立医患互信关系

为了有效缓解医患矛盾，日本采取了一系列措施。其中最关键的是：建立医患信任关系，提供优质服务。医患互信使病人相信诊断并积极配合治疗，使医生增强自信，提高诊治效率。为了监督医院的服务质量，日本自1995年开始对医疗机构实行评估制度。评估包括五大指标：医疗记录是否严格管理；对患者有没有实行主治医生责任制；每个病例是否进行了认真研究；有无医生进修制度；患者权利是否有明文规定。每个指标分五个等级。评估结果上网公布，评估合格发给合格证书。患者根据评估结果选择优质医疗的同时，又增加了对医生的信赖。

德国新加坡：庭外调解化矛盾

德国医疗技术发达，医疗水平享有盛誉。但德国卫生组织公布的统计资料却显示，德国每年的医疗事故总数仍高达10万起，其中1/4事故导致病人死亡。对于医疗事故引起的纠纷，当事人除了通过法院寻求解决途径外，采用最多的还是庭外解决的方式。医疗事故发生后，病人或家属一般先与当事医生或院方进行直接接触以确认事实，并协商可能的赔偿问题。如果协商未果，病人可以向医疗事故调解处求助，该机构专为解决医患纠纷设立，目的是避免医患双方“对簿公堂”或打“马拉松医疗纠纷官司”。

新加坡处理医患矛盾的方式和德国很相似，虽然该国目前没有专门针对医患关系的立法，但医院对医疗事故、医疗纠纷和病人的投诉比较重视，设有专门的纪律和投诉调查委员会。新加坡1997年成立医疗纠纷调节中心，鼓励和平化解医患矛盾。

俄罗斯：法律保护细致周全

俄罗斯处理医疗纠纷一般倾向于通过法律手段来解决。俄罗斯患者权益的法律保障在多部法律中都得到体现，如行政违法法典、消费者权益保护法、民法、刑法、民事和刑事诉讼法、医学司法鉴定法，另外还有一项贯穿多项法律的原则——维护公民健康。

在俄罗斯，“不良医疗后果”分为三类：医疗事故，过失和医务人员在疏忽或蓄意的状态下实施的违法行为。一旦发生不良医疗后果，患者或其亲属可向有关医疗机构的行政管理部门、州一级卫生主管机构、市或地区司法机关，以及为患者提供医疗保险的单位提出索赔要求。通常医疗行政管理部门在收到书面索赔要求后，须在30天内作出书面决定。患者或家属若对结果不满意，则可向法院提起民事诉讼.

延伸阅读：盘点各国全民免费医疗社会发展、民生稳定、医疗保障便成为继粮食保障后的最大问题，于是国民是否能够得到合理的基础医疗保障成为衡量一个国家综合实力的一个指标。发达欧洲国家如英国、瑞典、瑞士、丹麦等都是全民免费医疗。美国、日本等国实行医疗保险制度，但是对于退休老人、穷人，则是免费医疗。俄罗斯，只要是在俄国土地上的人，无论本国人外国人，一概免费医疗。第三世界国家中，印度、古巴、巴西和智利实行全民免费医疗保健制度，全民普及基本卫生服务，人均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等国民健康指标都位居世界前列。

英国式全民免费医疗

英国的全民公费医疗体系，即National Health Service简称NHS，是1945年正式提出，1948年建立的。NHS覆盖面非常广泛，集医学科研、食品安全、全民医疗保健、儿童保护以及对老年和残障人群的关怀为一体。经过半个多世纪的完善和发展，NHS已成为英国福利制度中一项特色工程，是英国从“摇篮到坟墓”的福利政策的具体体现之一。现有就业人数100万余人，年需资金约500亿英镑，约占国内生产总值的5%，人年均83英镑，约1600人民币，支持NHS的资金82%由政府财政拨款，12.2%出自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和少量的非免费医疗收入。

英国实行医药分离制，除牙科收取少量治疗费外，NHS医院门诊基本上不收费，约85%的处方药免费。儿童、孕妇、一年期的哺乳妇女、60岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区人群一律享受免费医疗。

在英国，医院分为普通地区级医院和教学科研医院两种，每千人拥有8名医生和约10张病床。地区医院又以基本护理机构(Primary Care Trust，简称PCT)为主，是NHS的最大组成部分，约占其总预算的75%。PCT是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构，其中有医院、牙科诊所以及视力矫正(配眼睛)、精神和心理健康服务等。教学医院以紧急救治和重大疑难病医院为主，是基本护理机构的上级医院。一般常见病患者就医必须先看PCT医生，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。

当然，这项规模庞大的全民福利计划——NHS的发展过程并不一帆风顺。不妨从时间上看其发展“航道”，成立之初的10余年里，由于政府面临战后恢复期，为了解决严重的资金短缺问题，NHS对部分医疗实行低收费制度。从上世纪60年代初开始，逐渐减少收费项目并出台了建立区级综合医院的10年计划。随后又在全国各地建立大量医疗康复中心。到80年代，由于人口老龄化问题加剧，尽管政府对NHS投入加大，医务人员增多，但医院管理及工作效率仍难满足社会需要。政府不得不于90年代初采取重大改革措施，放松对卫生部门的控制。

1997年，工党上台后提出要使NHS成为“新世纪的典范”并于1998年初提出新的改革方案，建立快速就诊中心和开通24小时免费健康咨询热线，规定到2003年，85%的急诊部门必须实现4小时内收治率不得低于90%的目标。

1999年，政府又提出精神卫生标准，对先天或后天耳聋儿童提供早期精神和心理辅导以及智力和语言开发项目。2001年，卫生部提出老年人健康问题计划，为癌症、冠心病、糖尿病等患者制定服务标准。

2002年，政府在各地区创立了“战略医疗保健责权机构”，由内政大臣直接监管，主要监督NHS执行情况，其主要职责是：(1)负责发展所在地区的医疗保健服务计划：(2)负责评估本地区医疗保健机构是否达到高水平和良性运转标准;(3)负责增强本地医疗保健机构的服务能力，使之提供更广泛的服务;(4)监督各地医疗保健机构是否将诸如改进癌症治疗等国家优先计划落实到实处。

2003年11月，议会通过颇具争议的“基础医院法案”，从而使NHS医院进入新的实质性改革阶段。根据该法案，对基础医院的管理监督权下放到由选举产生的各社区代表委员会，基础医院可向私营者融资、保留公积金、出售包括土地在内的财产、投资、借贷以及高薪引进优秀医护人员。法案还规定只有服务质量达到三星级以上的NHS医院才有资格申请基础医院。目前，全英共有25所NHS基础医院，另有10所在批准组建中。卫生部宣布，政府对那些尚未进入基础医院行列的普通医院将给予财政援助，以期在5年内全部达标。

就如硬币具有两面一样，NHS也面临具体的问题，其一，病人看病等待时间太长。尤其是外科手术，一般情况下，病人从预约到手术时间要等6-12个月，不少患者为了及时得到治疗选择私立医院，近13%的公民购买个人医疗保险。其二，非正常开支过高。近年来，向NHS提出各类医疗事故索赔的案件不断增加，2003年理赔金额高达40多亿英镑，且以12.5%的速度增加。另外，由于各种意外事故英国每年约有25000余名0-14岁儿童死伤，NHS每年为此付出20亿英镑治疗费。第三，基础医院改革方向问题受到质疑，人们担心“基础医院法案”会使存在半个多世纪的NHS制度缩水甚至最终私化。

加拿大式全民免费医疗

加拿大的全民免费医疗保健体制，被视为世界上最好的医疗保健体制之一。加入医疗保险后的公民和永久居民持“健康卡”，即一张带有照片的医疗磁卡，看病、诊疗、化验、透视、手术、住院都可享受免费服务。

加拿大联邦政府1984年颁布了“加拿大卫生法案”，首次从法律上对医疗保健制度的内容、功能以及联邦政府和地方政府的责任和权利，作出了明确的定义。法案规定，联邦政府主要负责医疗保健的立法、政策制订和监督以及提供宏观性指导，而医疗保健的日常服务则由各省、区自行负责，费用则由联邦和各省、区分担，联邦政府每年从国家税收中直接向各省、区划拨部分经费，主要用于医院基本支出。

法案制订了加拿大全民医疗五大指导性原则。除全民享有、方便享有之外，还包括服务广泛的原则，即涵盖常规医疗服务、急救、公共卫生、怀孕、艾滋病和其他性传染病、精神疾病、死亡等;不分界域的原则，即健康卡可在加拿大全国使用;公家管理，即联邦政府负责拨款，监督各地方的服务，务求维持全国有统一的标准。无论哪一个省、区，若违反以上五项原则中的任何一条，都将受到联邦政府削减拨款的惩罚。

在受保范围、受保人资格和手续等方面，加拿大各省、区医疗保险的范围略有差异。在有些省、区加入医疗健康计划完全免费，有些则要交一定的保费，费用多少视申请人家庭的经济情况而定，经济困难的可申请保费补助。尽管具体规定略有差别，各省、区医疗保健制度保障每个公民都能享受最基本的医疗保险，包括看医生、住院、化验检查等服务。不受保的项目包括单人房或双人房等高于普通病房的医院服务费、电话费、私人护理费、出院时带回家的处方药物、整容外科、针灸、心理试验、非正统的医疗服务以及牙科服务等。

但是，这一足以令加拿大人自豪的体制，近年来遭遇了严峻的挑战。不过，放大来看，这也是其他国家普遍存在的问题，即候医时间太长。所谓候医时间，就是在看完家庭医生到接受专科医生治疗之间的等待时间。加拿大弗雷泽研究所2008年的一份报告显示，加拿大人全国平均候医时间为18.3周，做CT、B超等检查的全国平均等候时间为4.8周。今年初，美国就奥巴马医保改革法案展开全社会大讨论时，反对者曾以一位深受候医时间太长之害的加拿大老太太的亲身经历，拍了一个广告短片，强调“千万不能改成加拿大那样!”

除此之外，加拿大的全民医疗保健还存在其他问题，比如：医疗开支暴涨，各省、区的医疗支出平均每年以10%甚至更高的速度递增;医疗设备落后，一些医院的X光机、核磁共振设备等还停留在一二十年前的水平;供需矛盾突出，主要即侯医时间过长。

虽然，近年也在探索医疗体制改革，不管是实行用者付费，缓解政府压力也好，还是实行双轨制，充分发挥私人医疗机构作用也罢，总之，加拿大的医疗改革已经迫在眉睫。

瑞士的医疗体系

瑞士是欧洲中西部的一个内陆国，发达的经济水平，使瑞士的医疗保健服务非常发达。瑞士医药卫生体制以相对较低的投入，实现了国民健康的高质量。

瑞士医院不对病人收费，而是将医疗服务发生的费用通知保险公司，由保险公司按照费用通知单付费50%，另外50%由州政府承担。医院日常运转的全部费用都由州政府承担，医院要求购买大型设备时，需要由州政府负责审批，并提供经费。

在瑞士，政府对公立医院采取管办分离的模式，政府对医院的经费划拨都是通过医院联合会实现的。医院联合会对医院的申请评估权衡后，再提交给政府。

瑞士医院和医生的医疗服务价格由政府制定。政府将每一种医疗行为分解为若干个“点”，医院根据为病人提供服务的“点”数计算医疗服务的价格。具体收费标准每年由保险公司协会和医师协会共同制订。

瑞士医疗保险制度起始于十九世纪末、二十世纪初。早在1890年，瑞士已将医疗和事故保险写入了宪法，从1912年起，瑞士政府就陆续颁发了有关医疗和事故保险方面的专项法规。医疗保险涵盖了疾病、生育和事故发生时的医疗和生活费用，分基本险和附加险两部分。基本险属于必保险种，它负责支付病人的检查、诊治、护理、药品等费用的主要部分。在基本医疗保险基础上，如果还希望享受一些特殊照顾，比如单人病房、自费药物、中医按摩、针灸等，就可以再买附加医疗保险。附加险覆盖基本医疗保险以外的医疗服务内容以及每日补贴，适用自愿参加原则。

印度式全民免费医疗

众所周知，印度是一个人口众多的发展中国家，然而其实行的全民免费医疗，让世人兼感不同寻常。印度自1947年独立以来，一直致力于免费医疗服务。1949年印度通过的第一部宪法中明确规定，所有国民都享受免费医疗。连农村医疗网络也很健全：占人口72%左右的农村居民和城里人一样，享受国家提供的免费医疗。1996年以后，政府推出了社区医疗中心的规划，每10万名农村居民配备1个社区卫生中心，一个中心约设30张病床和4名医生，并配有化验室和基本检查设备等。

印度虽然不太富裕，并且人口众多，但为了保证广大民众病有所医，仍然推行全民免费医疗制度，建立了一套政府医疗服务体系。这一体系包括国家级医院、邦(省)级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院，除此之外还有各级医疗中心。据统计，印度共有1.2万所医院、2.2万个初级医疗中心、2000多个社区医疗中心和2.7万个诊疗所。这些遍布全国的政府医疗机构满足了大多数国民的基本医疗需求。

印度实行全民免费医疗，是政府在配置有限的医疗资源上尽量做到公平公正。据今年世界卫生组织成员国卫生筹资与分配公平性评估排行榜显示，印度在全世界居第四十三位，居发展中国家前列。

巴西式全民免费医疗

拥有约1.8亿人口的南美大国巴西，是世界上贫富差距最大的国家之一。为了让所有人都能得到医疗服务，巴西建立了“统一医疗体系”，实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度。

1988年，巴西颁布的新宪法中决定建立“统一医疗体系”，以改变医疗卫生领域存在的不平等状况。新宪法规定，健康是所有公民的权利和国家的责任，不论种族、宗教信仰和社会经济状况如何，每一个巴西公民都有权利得到政府各级医疗机构的免费治疗。

“统一医疗体系”由全国所有的公立卫生站、医院、大学医院、实验室、制药厂、血库、医疗科研机构，以及公共卫生管理部门聘用的私立医疗机构组成，由卫生部、州卫生厅和市卫生局统一领导。该体系规定联邦、州和市三级政府共同承担保障公民健康的责任，特别要加强市政府在医疗卫生管理方面的职能。同时，各级政府都建立有公民代表参加的医疗卫生委员会，参与医疗卫生政策的制定，对实施情况进行监督。

“分区分级”是“统一医疗体系”实行的治疗原则。居民看病必须先到所在社区的卫生站，如医治不好，则根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。实行“分区”原则的好处是便于医疗机构随时了解当地居民的健康状况，及时防治传染病和流行病，控制病源，开展健康教育。“分级”的好处是可以合理配置人力和医疗设备，节约开支，避免患者不管病大病小都到大医院就诊。

患者第一次到卫生站看病需要办理医疗卡。每次看病需要预约，需要转院的由卫生站负责向上一级医院预约。在卫生站和医院挂号、看病、拿药、做各种化验、捡查和手术完全免费，住院患者还免费享受一日三餐。

巴西十分重视疾病预防和妇幼保健，以降低发病率、提高人口的健康素质。卫生部制定了1岁至10岁儿童、11岁至19岁青少年和20岁以上成年人和60岁以上老年人需要打预防针的种类和剂量的日程表。

为加强“统一医疗体系”的管理，卫生部1999年开始引进信息技术，建立市、地区、州和联邦四级计算机网络。患者原来的纸质医疗卡改换成名为“全国医疗卡”的磁卡。通过这套系统，卫生主管部门可以准确了解各地和各医院接诊的病人数量，药品的使用和需求，每个医生的业务水平和工作量，以便更合理地分配资金、采购药品和培训医务人员。该系统还便于对各地的资金使用进行审计，及时打击***舞弊行为。而且，这套信息系统还可以监控流行病，实现流行病通报自动化，便于确定流行病的发源地，及时采取控制措施。

虽然人人都可以到公立医院免费看病、拿药，但是由于到公立医院看病要排长队，因此经济条件好的人都自掏腰包买私人医疗保险，到私立医院看病。巴西有2000多家经营医疗保险的公司，3700万人接受私人医疗保险服务。市场上有各种不同内容、价格的医疗保险，消费者可以自由选择。

韩国式全民免费医疗

在韩国，凡参加医疗保险的投保人必须缴纳医疗保险费，其占个人收入比例各不相同，企业工人类为工资的3%(雇主和雇员各付1.5%);政府职员和私立学校教师类自付为工资的2.3%，对政府职员政府另支付2.39%，对教师校方和政府各付1.38和0.92%;农民和城市居民类别根据其家庭收入和土地拥有面积划分为15个档次，缴纳不同档次的保险费，其中50%由投保家庭支付，另50%由政府支付，由于此类保险基金的亏损额较大，故政府每年还予一定的财政补贴。

俄罗斯式免费医疗

对普通俄罗斯人来说，看病似乎不太难。病人到医院就诊，只要出示自己的医疗保险卡，即可享受几乎是免费的医疗服务。

国家出钱给居民上医疗险，俄现行的强制医疗保险基金制度是根据1991年《俄联邦公民医疗保险法》而设立的。基金的主要来源是各企业、各机构按《俄联邦公民医疗保险法》规定缴纳的强制医疗保险费以及俄联邦预算中对强制医疗保险计划的拨款，其中各企业各机构缴纳的保险费用占强制医疗保险收入总额的90%以上。

根据《俄联邦公民医疗保险法》，强制医疗保险基金缴款费率为劳动报酬总额的3.6%，其中3.4%纳入地区强制医疗保险基金，0.2%纳入联邦强制医疗保险基金。患者凭医疗保险卡可免交治疗、药品和住院期间饮食等费用，医务人员的工资则由国家财政来支出。

俄罗斯的免费医疗制度虽为广大中低收入群体带来了实惠，但也产生了不少问题，俄民众普遍反映医疗效率低下，服务质量不高。

医疗改革后，俄实行强制转诊，莫斯科市民被就近分到所在社区诊所就医，而全市数十家综合医院只能接受区诊所转来的病人，否则就不能免费。合理利用医疗资源的初衷在实践中遇到了效率低下和服务质量不高的问题。

全民免费医疗固然惠民，然而，要想实行，也不是一蹴而就之事。在我国神木县已成“传奇”，但之前15个月的调研论证和一年多的实行，才得出结论——民生是高回报的投资。因此，全民免费医疗需要时间去证明、推广、铺陈。

纵观世界各国的全民免费医疗，异中有同、同中有异。精华能否被吸收与借鉴，需作论证。从不同的角度来审视各国的医疗保障体系，都非尽善尽美，但各国都有共识，都认为全民医疗基本保障制度的方向是对的，应继续坚持下去，国家需要加大对社区基层医疗单位的投入，细化医疗服务标准，这也是各国普通民众的期盼所在。

美国医疗体系落后于其他发达国家

美国全国公民基金会日前发表研究报告称，与其他发达国家相比，美国不仅看病难和看病贵，而且医疗保险最为复杂。

研究人员对美国、英国、法国等11个发达国家的医疗体系进行了调查。结果发现，在就医方便程度、医疗质量、医疗开支以及医疗保险等诸多方面，美国的医疗体系都落后于其他发达国家。主要表现如下：

一、花钱虽多，但效果不理想。2008年，美国的医疗费用相当于每人7500美元，比其他发达国家高两倍多;

二、33%的美国成年人生病时会由于费用太高而选择不接受医疗护理、不看医生或者不拿处方药，而在荷兰和英国，这一比例仅为5%至6%;

三、20%的美国成年人无力支付医疗账单，而在法国、英国、德国和荷兰，这一比例分别为9%、2%、3%和4%;

四、不管上没上医疗保险，美国成年人都报告说还需自掏腰包支付相当数额的医疗费用。以去年为例，有35%的美国成年人平均从个人腰包里掏出1000美元以上用以交付医药费，这一数额超过其他10个被调查国家;

五、美国的医疗保险也最复杂。31%的美国成年人需要花大量时间处理医保事宜，他们要么被拒保，要么得到低于预期的赔付;

六、美国医疗体系中的“贫富差距”问题最为明显。即便是有医疗保险的人，收入较低的群体遭遇的就医问题也要比收入高的群体多一倍;

七、美国人就医需要花更长的时间，而且很难得到及时看护;

八、美国只有58%的成年人认为有能力支付所需医疗费，这一比例低于其他10个被调查国家。

看国外如何处理医患纠纷

近年来，医患纠纷已成为我国社会关注的热点。其实，医患纠纷是一个世界性问题。好在许多国家在如何科学处置医患纠纷方面已先走了一步，获取的经验或教训都可供我们借鉴。

    日本：法治之下的“以和为贵”

    日本政府非常重视对医院和医生的监督工作，并提倡法治之下的“以和为贵”，进一步科学合理地调解医患矛盾。在处理医患关系方面，已经积累了很多经验。

    首先，加大对医院和医生的监督。在日本政府的指导下，中央级和地方级的医疗评估机构纷纷诞生，一般每过一年就由民众、官员和独立专家对所有医院和在职医生进行综合评分，对评估合格者发给合格证书，对不合格者则提出各种不同级别的警告，并在网上或向媒体公示。

    从事故吸取教训。日本厚生劳动省建立了医疗事故数据库，成立了由医生、律师、民间组织代表参加的医疗事故研讨会，着重查明事故原因，并举一反三。

    要求医院给医生购买“事故保险”。在政府的监督下，院方大多已为医生购买了“事故保险”，于是大多数中、小纠纷便可望通过保险公司就获得解决，避免了发展为更大的医患矛盾。

    通过法律手段协调医患关系。按相关法规规定，在发生医疗事故后，医院不分大小都须向政府有关部门报告，然后由政府作为“中间人”出面向病人家属作出汇报。值得一提的是，日本政府加紧建立了相关制度，帮助那些在医疗诉讼中处于相对劣势的患者和家属。

    俄罗斯：坚持“法律优先”

    与许多国家解决医患纠纷时采取“调解优先”不同，俄罗斯果断地将“调解”晾在一边，而采取“法律优先”。如果患方认定自己的健康或生命受到了医疗事故的侵害，他们便可向相关医院、医院的上一级领导部门、当地司法机关和医保机构提出索赔要求。

    俄罗斯多项法律（比西方国家还多）都贯穿了一条铁定原则：公民健康第一。患者不论民族、性别、经济状况、文化背景，其保护自己健康的权益都被视作神圣不可侵犯，并在多部法律中都得到方方面面的全力保护。

    据悉，患者或其家属能使用的法律武器包括俄罗斯行政违法法典、消费者权益保护法、民法、刑法、民事和刑事诉讼法、医学司法鉴定法等。

    不过，俄罗斯法律在大力维护患方权益的同时，对医方造成的医疗事故也“具体问题具体分析”，而不是“一棍子打死”。

    美国：法律和调解“双管齐下”

    美国每年死于医疗事故者在人数上超过死于交通事故者，好在相关的法律不断在完善，处理事故的系统也在不断升级，这就使得美国人完全有“底气”对“医闹”大声说“NO”。

    实际上，医患纠纷并非纯法律问题，背后往往还隐藏着许多复杂的因素。鉴于此，美国采用的是法律和调解的“双管齐下”。所有医院都须设立的仲裁委员会，其实就是“变相”的调解委员会，成员来自社会的方方面面，包括医院的医生、注册护士、牧师、社区代表、社会工作者、培训工作者、教师、律师，等等，这些人中许多还是志愿者，不收任何报酬。

    仲裁委员会的任务主要有：

    1.专门负责调查医疗事故，调查的重点在于认证主管医生是否尽责尽力以及是否有过失，并向患方如实通报。

    2.担负着类似我国居委会里“调解委员会”息事宁人的角色。即“大事化小、小事化了”，直至双方达到理解或谅解。不过，仲裁委员会仅仅是咨询服务机构，并不具有法律效力。

    最后值得一提的是，相关的保险公司也会对医疗过程进行监督。这是因为保险公司有专门人员作专业鉴定，而且有能力通过各种途径让患方得到赔偿。相反要是患方去医院闹事，即便有理，也很可能会因为危害医疗或公共秩序而被拘，如果由于使用暴力而使他人受到伤害，严重的甚至会锒铛入狱。既然依靠法律之手纠纷不难解决，患方自然也不会轻易去冒险当“医闹”了。

国外ADR处理医疗纠纷模式介绍及启示

张滨胡亚林

摘要:介绍了国外ADR处理医疗纠纷模式。在此基础上，提出要结合我国国情，设立医疗纠纷调解委员会以处理医疗纠纷，需要强调的是必须确保医疗纠纷调解委员会的独立性、调解员的专业性，实行异地鉴定，非诉讼纠纷解决程序模式与诉讼机制相互衔接，如此方可保证调解结果的公正性。

关键词:ADR，医疗纠纷调解委员会，独立性，专业性

随着经济的发展，人类对医疗健康的需求以及对医学技术的依赖与日俱增。同时，对医务人员的要求也逐步提高，在面对不理想的医疗结果时，患者及其家属往往表现出难以接受的态度。此时，医疗纠纷就随之产生。并且，随着信息社会的发展，医疗纠纷的形式呈现出多样化、复杂化的态势，给社会增添了许多不稳定的因素。法院受理的医疗纠纷案件也日益增加，由于案件专业性极强，法官也感到棘手。如何快速、公正、低成本地解决医疗纠纷，建立和维持良好的医患关系，维护医患双方的合法权益，促进医学事业的发展，不仅是我国亟待解决的课题，也是全世界关注的课题。本文从国外非诉讼纠纷解决机制(Alternative Dispute Resolution， ADR)处理医疗纠纷模式入手，研究 ADR处理医疗纠纷的发展趋势，以期对我国采用ADR解决医疗纠纷提供思考，建立独立的医疗纠纷调解委员会(以下简称医调委)处理医疗纠纷是基础，引人专业的调解员和实施异地鉴定机制是关键。只有保证公开透明、公正合法的ADR处理程序和结果，才能赢得医患双方的信任，才能保证医调委持续发展，才能有效解决医疗纠纷，化解医患矛盾。

1 国外ADR处理医疗纠纷模式

1.1 美国

美国医疗侵权诉讼经历了三个阶段，这三个阶段都有代表性地处理模式的变革。第一阶段是在20世纪20年代，司法规定了医疗诉讼的举证责任由医院承担，要求医院就自己的医疗行为是否存在过错承担举证责任。与我国民事诉讼证据规定的医疗行为举证责任倒置类似。第二阶段发生在20世纪60年代，患者自我保护意识的觉醒，要求增加赔偿数额，赔偿金额根据患者机体损害程度、对职业和生活的影响以及根据患者预期生命的测算而定。第三阶段是20世纪80年代，保险业的蓬发展时期。美国医师协会与保险公司进行合作，试图减少侵权诉讼，转嫁医师执业风险，并且规定赔偿额封顶。由于大量的疗侵权诉讼，美国尝试将ADR模式引人医疗纠纷解决中。美ADR方式主要包括协商、调解、调停会议、小型审判、仲裁等方式。其中协商主要是医患双方自愿进行，而后几种模式主要第三方介入，并且小型审判、仲裁具有强制执行力，受到司法直接保护。下面具体介绍一下小型审判模式，即美国的健康法庭(Health Court)。

20世纪90年代初，在Paul Weller具有里程碑意义的《医疗事故的审判》一书中提出成立健康法庭处理医疗事故，并对此行了具体的阐述，使其提上了议事日程。在早期，全国上下都，想象该制度会是强制的，并且会覆盖所有的医疗从业人员和!人。90年代中期，犹他州和科罗拉多州的财团几乎将其提为，政方案，但是在接下来的十年，这项建议沦为责任保险，由市机制来调节。2006年，美国律师协会的代表Cheryl Niro和美|公共福利(Common Good)主席，卫生、教育、劳工赔偿议员PhilK. Howard在美国国会上再次提出成立健康法庭处理医疗事故。该建议引起了州和联邦立法者的兴趣，并开始了小规模的政策性尝试。

目前，健康法庭在美国的马里兰州、纽约州、佛吉利亚等州试行，取消陪审团，减少侵权诉讼程序，并大大降低律师费用f受到广泛关注，人们期待健康法庭能给医疗事故危机带来真正的改革。

1.1. 1 健康法庭的特点

(1)健康法庭中，成立有医疗错误披露和赔偿制度(MedicErrors Disclosure and Compensation， MEDIC)，也就是道歉工作(Sorry Works)。一旦发生医疗差错，医方应当向病人解释损害的原因，并向患者道歉以及进行赔偿协商。但是这种道歉作为机密对待，病人不能在法律程序中作为医方有责证明举证。

(2)只能由行政法法官(Administrative Law Judges)负责处理医疗事故，并且写下书面意见。

(3)从批准的医学专家名单中选择中立的专家，对法庭提出建议。

(4)根据可避免性事件赔偿表选择赔偿范围，保证相同损害得到同样赔偿。

(5)根据损害是否可以避免规定比较宽泛的赔偿标准，即可避免性标准。

(6)通过公开程序和事前程序来解决费时较少和成本较小的诉求。

(7)法庭判决结果要及时和立法部门取得联系，以便立法部门可以及时关注患者的安全，并且将经验教训及时传播给大众。

1.1. 2 健康法庭权利主张程序

当医疗纠纷发生时，医院决定该事件是否属于这项制度的管辖范围。如果属于，医院应当将该事件向保险公司报告，同时告知病人或其家属，说明在该示范项目下的赔偿权利，另一方面要向保险公司报告医院已对病人或其家属尽到告知义务。为了鼓励医院遵守报告和告知义务，保险公司如果先从病人或其代理人那里了解到事件的发生(如通过诉讼)，则保险公司有权对医生罚款。如果没有及时披露，健康法庭也有权对医生罚款。

1.2 日本

日本处理医疗纠纷的方式主要有三种，一是医患双方自行协商，二是医师协会和保险公司的处理，三是法院调解和诉讼。医患双方自行协商的情况是双方对责任的争议不大，损害后果较轻，双方争议的焦点主要在于赔偿额的大小，双方协商的结果是达成协议，该协议在经过公证后就具有强制履行的法律效力。

日本医师协会(Japanese Medical Association， JMA)属于一种行业自治组织，在全国范围有一个日本医学协会，在地方有47个医学协会。日本的医生在取得医师资格注册后，就可自由参加各地医学协会。1973年，日本医学协会创建了"医师职业责任保险制度(Professional Liability Insurance)"，为医疗纠纷的处理提供了一种法庭外的类似仲裁的调节机制。日本医学协会作为一个团体与保险公司(由东京海上火灾保险公司等5家损害保险公司承保)签订合同，作为总承包人对己参加保险的会员医师的医疗过失负有赔偿责任。医师协会下设立调查委员会和鉴定委员会，均由医学和法律专家组成。当发生医疗纠纷时，调查委员会对事实进行调查，如果医患双方在此阶段达成协议就将患者赔偿请求提交给保险公司赔偿委员会进行赔偿。如果医患双方在事实调查后不能达成一致，调查委员会将调查事实提主给鉴定委员会进行鉴定。鉴定的内容主要对医疗机构是否违E了注意义务、可预见义务、回避义务和承诺义务，如果有则认定医疗机构存在过错。法律专家还要根据侵权法的原理和规则考量患者的疾病参与度等，是否存在过失相抵的情形，最后确定责任比例，最终提交给保险公司赔偿委员会进行赔偿。

在赔偿程序中，患方提出损害赔偿请求，医师协会纠纷委员会联合保险公司进行情况调查，出具调查报告，由每月一次的赔偿责任审查会对调查结果进行为保证审查的公正性，采取相关人员回避制度，由具有中立立场的医学专家6人和律师4人主行审议。过半数通过审查结果，以文书形式做出决议，主要内容包括:(1)医疗行为是否存在过错和因果关系，(2)责任比例是多少，(3)其他医学和法律建议。最后，以该决议为基础，对纠纷进行处理。如果协商失败，再通过诉讼经法院解决。

日本的医师协会和保险公司的联合处理模式中尽可能保i公正性和透明性。其参与的专家中有在高校从事医学理论研究的学者，也有独立的法律专家，其占据的比例为40%，这些人员的结构配置较好地保障了独立性与公正性。

1.3 德国

从20世纪70年代起，德国医疗纠纷诉讼急剧增加，不断攀升的损害赔偿费用不仅会招致医疗保险危机，还有可能导致医务人员采取保守诊疗。1975年~1978年，德国各地的医师协J创设了处理医疗纠纷的诉讼外处理程序-------调停所和鉴定委一会。目前，德国医疗纠纷的诉讼外处理机构包括4个调停所和5个鉴定委员会。调停所主要是在裁判外处理医师的赔偿责任，而鉴定委员会仅对医师的治疗是否存在过错进行鉴定。调停所所长有的是由医师担任，有的是由法律人士担任，而鉴定委员委员长均由法律人士担任。在启动程序上均由医患双方当事提出书面申请(在调停所网站上可以下载)，调停所进行审查，调取相关材料，告知鉴定事项等双方申请，启动鉴定程序，鉴定家由医学专家和法律专家组成，共同制作鉴定书面文件。内容包括确认的事实关系、是否存在医疗过错、鉴定结果的概况等，由法律专家就注意义务等法律问题进行研究分析。如果当事在初次鉴定做出之后1个月内申请异议，则将以鉴定委员会委员长为议长，由1名外科医生、1名内科医生、1名病理学员、1名普通医生组成鉴定委员会，做出最终鉴定。值得一提是，德国的鉴定委员会实行异地鉴定间，对医疗纠纷进行事实定和法律上的评价，当着医患双方发表各自的意见，并签名记录在卷。这样通过调解人员的公开辩论和意见，患者也对自己的问题有了进一步深入了解，明白孰是孰非，增强了说服力，公性、权威性也得到了保证，缠诉的情形也很少见。

2 国外ADR处理医疗纠纷发展趋势

医疗纠纷属于世界性问题，无论是发展中国家还是发达国家都存在。无论是大陆法系国家还是英美法系国家都趋向采用ADR作为医疗纠纷处理方式之一。德国和北欧国家由于实行了全民健康保险，并且由保险公司负责理赔，因此，医患冲突并不严重。日本的处理模式类似中国目前的调委会，由医学、法学专家组成对医患双方进行调解，对疑难复杂案例也进行鉴定。在美国医患纠纷相对比较突出，美国采用小法庭一二健康法庭模式处理医疗纠纷值得学习。参与审理案件的人员有法官、医学专家。保险公司处于独立的地位，有监督医疗机构是否主动披露医疗事故的权利;主动处理医疗纠纷，进行赔偿支付的义务，并且当医患双方不满赔偿结果后要主动与健康法庭取得联系，由健康法庭进一步处理。值得注意的是，美国的保险公司或者健康法庭能直接对医疗纠纷进行认定的前提是制定了赔偿表。对于哪种损害后果应该怎样进行赔偿，首先制定了比较客观的赔偿表，这样便于说服当事人。总之，国外ADR处理医疗纠纷发展趋势可以概括为以下几点:

(l)ADR已成为医疗纠纷解决的有效手段之一，并逐步为社会接受。

(2)ADR处理医疗纠纷专业化、行业化程度高。

(3)ADR处理医疗纠纷法制化和规范化程度将不断提高。

(4)ADR处理医疗纠纷受到医患双方认可，有效化解大量的医疗纠纷。

3 我国对国外ADR处理医疗纠纷的借鉴

3.1 多层次的法律需求要求多元化的程序设计

诉讼与非诉讼模式结合处理医疗纠纷满足了不同的需求。目前，在两大法系的国家，医疗纠纷案件都呈现出共同的特点，表现在:案件量增多;案件标的范围宽，小至几百元人民币，大至上千万美元;社会关注大等。因此，对于不同类型的医疗案件，国家也应当设计不同的解决模式，对于当事人而言，也可以根据不同的解决模式进行权衡，综合考虑后选择纠纷处理方式。

目前，在中国医疗纠纷实务中，有的当事人不满医院的工作态度、管理制度，即使损害后果并不严重，仍坚持提起诉讼，诉请目的就是要求法院对医院的行为予以惩戒;而有的当事人遭受严重的损害后果，提起诉讼的目的就是要求获得公正的赔偿。对于前者，要求调解前置并且强制调解，通过设立独立的医调委，医调委在查清事实的基础上出具处理意见。写明事实调查情况，做出处理意见，附注法律条文，如果确实存在服务态度、管理制度缺陷，应当及时披露给司法局、卫生局，对相关行为予以处罚，并对当事人进行赔礼道歉。<, /SPAN>

如果损害后果严重，当事人强烈要求赔偿。此时处理不能简单化，要求对责任明确，并启动医调委的鉴定程序。鉴定程序需要公开透明，在鉴定专家库的选择上，患者享有优先权、自主权，可以根据经济能力选择非事故发生地的专家库进行鉴定，可以避免"近亲鉴定"带来的不公正性。选择方应当承担鉴定专家的住宿费、交通费、餐饮费以及鉴定费。公正的鉴定程序可以保障鉴定结论的公正，明确医方的责任，患方疾病的参与度。

3. 2 保证医调委的独立性、调解人员的专业性、鉴定专家的交叉性

与目前的医疗事故委员会相比，医调委在组织上、经费上都要独立于卫生局，才能获得患方的信任。调解人员要从科班出身，具有医学、法律、心理学等专业知识，主持调解的人员还应有处理医疗纠纷的经验。对于复杂疑难的医疗纠纷，医调委不能和稀泥，应当主动提出鉴定，鉴定专家应当接受患方的选择，由于目前鉴定体制实行由医疗事故发生地的专家进行鉴定，定结论饱受争议，因此从公正性、独立性出发，并结合自身经、条件，允许患方有权选择非医疗事故发生地专家进行鉴定，但鉴定专家来回的住宿费、交通费、鉴定费应当由患方承担。对医调委调解员、鉴定专家应当建立定期培训机制。

3.3 ADR模式与诉讼机制相互衔接

如果通过医调委得以顺利解决医疗纠纷，医患双方以及调委应当共同签订调解协议书。根据既往的法律规定以及《华人民共和国调解法》规定，调解协议具有契约的性质，医患方均可以向法院提起诉讼，确认调解协议的效力，要求制作司调解书，在任何一方不履行的情况下，另一方可以直接申请法强制执行。

采用ADR模式解决医疗纠纷并不否认医患双方在调解成的情况下仍可行使诉讼的权利，但是鉴于医疗纠纷的专业f复杂性，法院对于医疗纠纷的处理应当设置调解前置或者可借鉴美国的小法庭模式，聘请专业人士作为审判人员，审理件，作出判决。综上，随着医疗纠纷案件的增多，以及医疗纠纷案件不同于普通案件的特性，对于如何快捷、有效处理医疗纠纷，化解医患矛盾，保持社会秩序的稳定有序，ADR模式处理疗纠纷已经成为各国首选方式，我国在这方面应当进一步探索、完善，总结、制定出一套符合我国国情的ADR医疗纠纷解决制。

看美、日、德如何处理医患纠纷

近年来，世界各国医疗纠纷发生率上升，如何有效预防和解决医患矛盾，成为各国政府共同关注的重要社会议题之一。但由于国情不同，各国处理医患矛盾的方法不尽相同。值得注意的是，虽然发达国家的医疗事故也频繁发生，但医患矛盾不算尖锐，患者很少选择暴力来解决医患矛盾，因为法律是解决纠纷的最好途径。

美国法律禁“医闹”

医院设伦理委员会

医疗纠纷是一个世界性问题。美国医学研究所1999年发布的报告透露，美国每年约有9.8万人死于可预防的医疗差错，远超过工伤交通事故和艾滋病死亡人数，造成损失高达290亿美元。这一报告曾震惊了当时的美国克林顿政府，但此后的小布什政府和奥巴马政府，依然未能减少美国的医疗事故。

不过，美国人处理医疗事故的系统比较完备。首先，几乎每个美国医院内都有一个风险管理部门伦理委员会，专门负责调查医疗失误。他们从专业技术的角度，调查有争议的案例，以判断主管医生是否尽责尽力以及是否有过失。如发现主管医生有过失，他们有权对责任人进行专业处罚，且还要向司法部门报告。伦理委员会的成员并非只是来自医院，而是来自各个行业，有医院的医生、注册护士以及社区代表、社会工作者、律师等。伦理委员会成立之后，医院的医患纠纷大为减少。

其次，受害者本人及其家属可聘请律师，根据自己掌握的证据，证明医生有过失。美国的法律很严格，专业律师也很厉害，一旦医院被证明有过失，法官可能判罚赔偿数十万、甚至数百万美元。

再次，美国的医药费往往由保险公司支付，所以保险公司也会对医疗过程进行监督。这种系统性的处理方法，确保患者的利益一旦受损，很容易得到专业鉴定，且通过各种途径得到赔偿。与此相反，如果患者去医院闹事，会因为危害医疗秩序而被捕，甚至被判入狱。一方面医患纠纷很容易得到处理，一方面去闹事反而会遭损失，患者自然不会选择后者。

日本医患纠纷多和解

审理时间逐年缩短

日本是世界上人均寿命最高的国家之一，然而近年来却不时发生重大医疗事故。日本媒体曾披露，仅2006年一年，日本全国270所国立医院共发生医疗事故1300起，导致150人死亡。

日本在处理医患关系方面，主要有以下五方面经验：

第一是建立医患信任关系。为了增加病人对医生的信任，日本1995年成立了医疗评估机构，监督医院，评估合格者发给合格证书，并在网上公布结果。

第二是从失败中汲取教训。日本厚生劳动省建立了医疗事故数据库，成立了由医生、律师、民间组织代表参加的医疗事故信息研究会，研究如何预防事故、查明事故原因以及应对策略。

第三是利用完善的医疗保险制度化解矛盾。院方通常为医生购买保险，许多小的纠纷或事故可以通过保险公司得到解决，不至于酿成大的纠纷。

第四是通过法律手段协调双方。按规定，发生医疗事故后，日本的医院要向有关部门报告。如果有医患双方对责任承担存在争议，可诉诸法律，不过大部分医疗诉讼案都以和解方式解决。

统计显示，日本医疗事故诉讼案的平均审理时间逐年缩短。1996年，平均每个案件的审理时间为37个月；而到2006年，平均审理时间已缩短为25.1个月，10年间几乎“快”了整整一年。同时，日本2006年医疗诉讼案的和解率创造10年来的最高纪录，达到53.3％，而原告的胜诉率却创下近年来同类案件最低水平，仅有35.3％。