以肺部症状为首发表现的弥漫大B细胞淋巴瘤1例

以肺部症状为首发表现的弥漫大B细胞淋巴瘤1例

郭秀 迟昊 李君瑤 尹金植 张捷 董春玲

【期刊名称】《临床肺科杂志》

【年(卷),期】2019(024)012

【总页数】4

病例资料

患者女，56岁，因“间断咳嗽、咳痰1年，间断发热伴有胸痛半年”入院。该患者缘于1年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽剧烈，清晨为著，痰为白色、量少较易咳出，全身体格检查未见明显异常，未触及淋巴结肿大。行三维CT(2017-09-19)示：图1。胸部CT(2017-10-30)示：右肺中叶支气管开口处截断，伴肺不张。两肺多发结节影。纵隔淋巴结增大。右肺门影增大、肝内多发低密度影。于我院行纤支镜检查(2017-09-21)：镜下表现：右肺中叶开口黏膜肿胀，表面覆盖坏死物质，管腔明显狭窄。内镜诊断：右肺中叶恶性肿瘤/结核？纤支镜病理诊断(2017-09-25)：(右肺中叶开口)黏膜内有鳞状上皮增生，有轻度异型性，另见大部分坏死。自服“克林霉素”(具体剂量不详)1周，自述症状有所缓解，未再复查。

半年后患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳白色粘痰，间断发热，体温最高38.0℃，发热时间不定，热型无规律，畏寒无寒战，无盗汗，状态尚可，伴有无明显诱因的前胸闷痛，与呼吸运动无关，持续片刻可自行缓解。胸部增强CT(2018-03-08)示：右肺上叶肺门旁占位，肺癌考虑，上叶支气管截断伴远端肺组织不张实变；纵隔内淋巴结增大。结合2017年病理结果考虑肺鳞癌可能性大，建议再次行纤支镜或行肺穿刺取病理检查，患者拒绝，给予抗感染(具体药物剂量不详)后，症状略缓解出院。出院后26天复查胸部CT(2018-04-03)示：右中上肺处占位，考虑肺癌可能性大，伴两肺多发转移瘤；两肺散在炎症，右肺中叶及左肺舌叶显著，右肺中叶阻塞性炎症改变；纵隔淋巴结稍增大，肝右叶低密度灶。为明确诊断2018-04-06于南方某医院行纤支镜检查，病理结果经多家三甲医院会诊：肺占位性质提示见异形细胞，高度疑似肺鳞癌，为进一步诊治于我院。复查胸部增CT(2018-05-24)较前明显进展(见图2A-L)。完善肿瘤标志物示。

铁蛋Fer591.42ng/mL(参考值4.63-204)，癌胚抗原CEA, 6.57ng/mL (参考值0-5)，肿瘤相关抗原CA5041.49U/mL(参考值0-20)，乳酸脱氢酶332u/L(参考值120-250)，余血常规、生化等化验无明确临床诊断意义，行痰脱落、超声引导下经皮肺穿、纤支镜检查取病理亦未能明确诊断，进一步行PET-CT(2018-06-14)(见图3)，考虑为中央型肺MT伴远处转移。

再次行CT引导下经皮左肺占位穿刺病理(2018-07-11)：(左上肺占位穿刺)考虑为EBV阳性B细胞肿瘤可能，建议再取活检。再次超声下经皮肝穿刺病理(肝右叶肿物)：(肝右叶肿物穿刺组织2条，长1.2-1.4cm)肝组织内淋巴组织增生，部分细胞呈不典型性：结合免疫组化染色结果，诊断为EB病毒阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化(-1)：CK(-),LCA(部分+),CK19(-),CD3(部分+),CD20(部分+),CD21(-),Oct-2(+),Bob-1(+),CD15(-),CD30(部分+),CD68(-),Pax-5(部分+),CMV(-)。原位杂交(-1)：EBER(+)。遂于北京友谊医院会诊，最终明确诊断为EB病毒阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤。

讨 论

弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中最常见的类型，几乎占所有病例的1/3。在临床表现、实验室检查、影像学方面均无特异性，以肺部表现为首发症状就诊的弥漫大B细胞淋巴瘤影像学表现，更是极为复杂，极易误诊，结合参考文献[1]及本例特点现将该病例误诊原因分析如下：(1) 以咳嗽、咳痰、胸痛为主要临床表现，肺部疾病指向性明显。虽伴有间断发热，但以肺部症状为首发表现的肺弥漫大B细胞淋巴瘤临床罕见，无论放射科医师、临床医师最初较难考虑到此病。(2) 该患肺CT提示肺不张、占位，多次复查影像学进行性进展，结合其PET-CT结果考虑肺鳞癌可能性大。(3)该患者实验室检查指标铁蛋白、癌胚抗原CEA、肿瘤相关抗原CA50、乳酸脱氢酶均仅略高于正常参考值，对于诊断指导意义不特异，该病的确诊需要淋巴结切除活检或者大活检标本，该患者查体淋巴结未见明显肿大，虽多次行穿刺活检及纤支镜病理检查，但因取材部位或取材组织少原因，亦较难确诊。

NHL是一组具有不同的组织学特点和起病部位的淋巴瘤，具有以下临床特点：(1)全身性。淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核-巨噬细胞系统、血液系统相互沟通，故淋巴瘤可发生在身体的任何部位。最常见是胃肠道，最少见于骨髓和外周血，其它累及部位有中枢神经系统、肺、肝、脾、乳房等[2]。(2)多样性。组织器官不同，受压迫或浸润的范围和程度不同，引起的症状也不同。(3)随年龄增长而发病增多，男较女为多；除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。(4)NHL对各器官的压迫和浸润较霍奇金淋巴瘤(HL)多见，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现：咽淋巴环病变可有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大。胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或胸腔积液，可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合症等。(5)肺淋巴瘤病理类型中以弥漫大B细胞淋巴瘤最常见，约占35%～40%，其临床表现、形态学、免疫表型及遗传学特征极具异质性，故首诊于非血液科的病例诊断较困难，极易漏诊。

以肺部表现为主NHL影像学改变需与以下肺部疾病进行鉴别：(1)肺癌和肺外癌肿转移至肺门淋巴结，可有类似的肺部表现，尤以肺鳞癌难以鉴别。肺鳞癌属于中央型肺癌的一种，多起源于较大支气管，引起支气管的狭窄阻塞[3]，导致阻塞性肺炎或肺气肿，影像学表现为肺门区不规则肿块，支气管管壁增厚、管腔短椎状狭窄或梗阻，常伴有阻塞性肺炎、肺不张；淋巴瘤肺浸润影像学分型目前尚无统一标准，有学者总结为3型：肺叶肺段型、结节肿块型、混合型[4]，当肺淋巴瘤细胞沿支气管壁扩散、浸润时，导致支气管周围组织结构增厚，在支气管壁的局部形成结节或肿块[5]，单发结节呈圆或类圆形，无分叶及脐征，边缘清楚、密度均匀；多发结节多数呈球形，少数形态不规则，边缘清楚，密度均匀，可以散在分布于单侧肺野，亦可双肺弥漫性分布，以下肺野分布较为密集[6]。单发病灶当出现支气管截断，表现非常类似中央型肺癌，鉴别诊断困难；此时，若出现支气管充气征、血管造影征可高度怀疑淋巴瘤[4]，若可见磨玻璃结节、跨叶分布病灶征象、周围渗出影可提示为肺淋巴瘤浸润[4-5、7]，而中晚期肺癌支气管受累后，实变的肺内少见支气管气相，若伴有双侧肺门、纵隔淋巴结肿大，也要考虑淋巴瘤[8]。该患者多次行肺CT检查提示：肺不张占位、阻塞性肺炎，后期影像学出现多发结节影，行PET-CT检查：考虑为中央型肺肿瘤，伴远端阻塞性炎症，未见周围渗出影及支气管充气征，影像学改变不典型，纵隔淋巴结肿大不明显，故当时很难考虑血液系统疾病来源可能，而是倾向鳞癌可能性大。(2)结节病：结节病早期临床症状不典型，绝大多数患者肺部受累，伴有呼吸道症状，表现为干咳，呼吸困难，其中发热、胸痛少见。其肺部影像学主要表现为纵隔淋巴结肿大、单侧和或双侧肺门淋巴结肿大、双肺弥漫性结节影，少数患者可见斑片、实变影、胸腔积液，峰窝状阴影以及空洞[9]。(3)肺结核：肺结核的主要临床表现为低热、乏力、消瘦、盗汗，老年患者其影像学表现病灶较小，多存在钙化及空洞状况，病灶边缘分叶、毛刺、淋巴结肿大状况较为少见。(4)肺淋巴瘤样肉芽肿：是发生在肺部淋巴结外的一种血管中心性淋巴组织增生，并伴血管损伤及周围炎性浸润的疾病[10]。肺部临床表现主要为咳嗽、呼吸困难、胸痛，可有发热、体重减轻、关节痛、肌肉痛和胃肠道症状。影像学表现为肺部大小不等的结节，常累及双侧肺。病理及免疫组织化学检查可资鉴别。(5)其他肉芽肿物：如感染性、化学性因素等所致肉芽肿，亦可表现肺部多发结节。经详细询问病史结合病理可资鉴别。

本病例提醒医师：每一病案的诊断都不是简单的拼凑。本例险被误诊为肺鳞癌晚期的EB病毒阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤，临床表现以咳嗽、咳痰、胸痛、发热等呼吸系统症状为首发表现，多次行肺CT检查提示：右上肺部分不张、占位，后期出现肺内、肝内多发结节影，同时全身PET-CT提示中央型肺肿瘤，对呼吸科医生来说，根据既往临床经验初步诊断，较难考虑到肺淋巴瘤，极易误诊为肺鳞癌伴远处转移。因此，对于临床表现疑似，影像学检查支持，但未有病理确切诊断的患者，不能仅仅满足于临床诊断或诊断性治疗，重点在于通过全面分析、多元化临床思维、有创性检查获取病理证据以明确诊断，指导进一步治疗。

参考文献

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[10] 黄建伟.肺淋巴瘤样肉芽肿3例临床病理分析[J].现代医药卫生,2018,34(5):799-800.

【文献来源】https://www.zhangqiaokeyan.com/academic-journal-cn_journal-clinical-pulmonary-medicine_thesis/0201275208750.html

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/7970133dca50ad02de80d4d8d15abe23492f0319.html