东莞市生育保险待遇申请表定稿版

发布时间：2020-10-29 17:58:45 来源：文档文库

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东莞市生育保险待遇申请表

业务流水号填表日期：年月日

基本情况

姓名

身份证号码

年龄

联系电话

性别

参保单位/村(居)委会名称

生育/计划生育时间

年月日

未就业配偶就医登记确认

配偶姓名：配偶身份证号：

配偶性别：预产期：年月日

就医确认医院：

生育保险待遇申请类别

生育

医疗费补贴

□ 产前检查 □ 分娩住院 □ 妊娠并发症、合并症

生育产假

津贴

□ 顺产 □剖宫产 □ 难产

生育婴儿数个

计划

生育医疗费用补贴

□ 流产（怀孕未满4个月） □ 流产（怀孕满4个月）

□ 取出宫内节育器 □ 放置宫内节育器(含皮下埋植术)

□ 施行输卵管结扎 □ 施行输精管结扎

□ 施行输卵管或输精管复通手术

计划生育手术休假津贴

□ 流产（怀孕未满4个月） □ 流产（怀孕满4个月）

□ 取出宫内节育器 □ 放置宫内节育器

□ 施行输卵管结扎 □ 施行输精管结扎

□ 施行输卵管或输精管复通手术

用人单位垫付情况

本单位已按规定垫付参保职工（身份证号：）的本次□生育产假津贴/□计划生育手术休假津贴。

银行汇款账户信息	待遇项目	银行账号	开户银行名称	开户人姓名
		□参保人社保卡金融账户



	1.待遇项目填写编号，可单选或复选，复选如①+②，则表示①和②的待遇费用汇入同一账号。 ①生育医疗费用补贴；②生育津贴；③计划生育医疗费用补贴；④计划生育津贴。 2.银行账号勾选“参保人社保卡金融账户”的，不需要填写“银行账号”、“开户银行名称”、“开户银行名称”。
本人(单位) 保证以上填写的内容真实，若与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。请在确认的信息项目前的“□”里打勾后签名（盖章）。 □未就业配偶就医登记确认 □生育保险待遇申请项目 □用人单位垫付情况 □生育保险待遇银行汇款账户信息参保人确认签名：参保单位/村(居)委会确认： (盖章) 年月日年月日