医师资格考核申请表
姓名 | 性别 | 照 片 | |||||||||
出生年月 | 民族 | ||||||||||
文化程度 | 政治面貌 | ||||||||||
健康状况 | 现从事主要职业 | ||||||||||
工作单位 | |||||||||||
家庭地址 | |||||||||||
通讯地址 | |||||||||||
邮编 | 联系电话 | ||||||||||
户籍所在地 | 身份证号码 | ||||||||||
医术实践地点 | 医术实践时间 | 年 月至 年 月 | |||||||||
医术专长 | 近五年 服务人数 | ||||||||||
学习途径 | 自学□ 家传□ 跟师□ 自创□ | ||||||||||
医术渊源 | |||||||||||
个人学习 经历 | |||||||||||
医术实践 经历 | |||||||||||
医术专长 综述 | |||||||||||
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） | |||||||||||
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 | |||||||||||
推荐材料 一 | |||||||||||
推 荐 医 师 基 本 情 况 | 姓名 | 性别 | |||||||||
职称 | 民族 | ||||||||||
专业 | 联系电话 | ||||||||||
身份证号码 | |||||||||||
医师资格证书 编码 | |||||||||||
医师执业证书 编码 | |||||||||||
工作单位 | |||||||||||
推 荐 医 师 意 见 | 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 | ||||||||||
推荐材料 二 | |||||||||||
推 荐 医 师 基 本 情 况 | 姓名 | 性别 | |||||||||
职称 | 民族 | ||||||||||
专业 | 联系电话 | ||||||||||
身份证号码 | |||||||||||
医师资格证书 编码 | |||||||||||
医师执业证书 编码 | |||||||||||
工作单位 | |||||||||||
推 荐 医 师 意 见 | 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 | ||||||||||
县级中医药主管部门意见 | （初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 | ||||||||||
地市级中医药主管部门意见 | （复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 | ||||||||||
省级中医药主管部门意见 | （审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 | ||||||||||
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/724171bf00f69e3143323968011ca300a7c3f644.html
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