李俊1，曾芳月2
(1苏州市中西医结合医院骨二科；2苏州市中西医结合医院脑病科，通讯作者，，江苏苏州215000)
关键词：黄宪章，中医药治疗，膝骨性关节炎
膝骨性关节炎在（Knee Osteoarthritis, KOA）属于“痹证”、“历节病”等范畴，其发病因素有内因及外因。中医治疗本病方法较多，主要有中药内服、外治、针灸、推拿手法等方面。
黄宪章是广州中医学院教授,博士研究生指导老师,国家级著名老中医药大师学术实践技能知识继承工作导师。黄老对膝骨性关节炎的发病因素和致病机理以及祖国医学辨证论治的研究透彻详尽，在中医治疗膝骨性关节炎方面聚集大量临床经验，产生鲜明独特的学术思想。现将其治疗经验总结如下：
黄老对岭南地区地处中国南方，前濒南海，背靠南岭，属于东亚季风气候，其风向随季节交替变更，具热带、亚热带季风海洋性气候特点。夏天风速小，主要为南至东南风；冬季风速较大，大部分地区主要为北至东北风，地卑雾嶂，山峦重叠，潮湿之气常盛，易生疠毒瘴气，被称为“嶂乡”。《黄帝内经素问》：“南方者……阳之所盛处也……雾露之所聚也……故……民皆致理而赤色……病挛痹”。岭南中部有北回归线横行穿过，属热带、亚热带气候，常年高温多雨。大部分地区夏天时间长，冬天时间短，常年不见霜雪。太阳辐射量较多，日照时间较长，被称为“炎方”，《素问》“南方生热，热生火”。 清代叶天士曰：“粤地潮湿……湿热之乡”。
《黄帝内经》云“医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也?……地势使然也”岭南人群常年在湿热环境中，故岭南人湿热体质较多。然而，岭南人们喜饮凉茶或冰镇冷饮，久而久之，寒凉之品损伤脾阳，导致脾虚湿盛。随着经济发展，现代人们家中及工作环境空调使用频繁，人们中年“腠理汗出”，在室内常年处于空调环境下，腠理打开，寒邪入侵，寒湿体质人群日益增加。
“年四十，而阴气自半也。” 又“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少……男子五八肾气衰……六八阳气衰竭于上……八八天癸竭……肾脏衰……”中老年人脏腑逐渐衰退，湿热体质之人，由于湿热之邪易耗气伤阴，致阴津亏耗，而形成气阴两虚或肝肾亏虚体质。脾虚湿盛体质之人，由于湿为阴邪，容易阻碍气血运行，亦可损伤人体阳气，转变为脾肾阳虚体质。
综上，岭南人群多湿热体质，长期饮凉茶或处于空调之下者则多为寒湿体质，中老年人则肝肾亏虚、脾肾阳虚、气阴两虚体质者多见。
黄老认为KOA特点是慢性退行性病变，为多种不良刺激长期累积造成的，如若日常注意膝盖调护，则可延缓发病时间。“圣人……治未病”。故黄老主张对于膝骨性关节炎未病先防至关重要，在未发病之前或疾病早期，加强关节防护保健，减少甚至杜绝KOA发病危险因素。
2.1.1 适寒温
由于膝关节局部脂肪及软组织少，可以说是皮包骨头，使得关节容易遭受寒邪入侵。“寒气甚者为痛痹”，寒邪侵袭留滞关节肌肉则出现膝盖局部疼痛不适。而现代生活中空调的在居室、工作环境及公交车等环境广泛应用，爱美人士喜欢穿露膝装，使得膝关节经常受凉，发病率升高，年龄提前。因此，黄老非常注重膝关节保暖，经常建议人们在空调房时，可以双膝覆盖衣物，做好好暖措施。另外黄老还指导患者进行日常锻炼，按揉推拿膝关节局部，促进局部气血的运行。
2.1.2 节饮食
黄老强调饮食调护也是一项重要的预防措施。他主张顺应四时，根据五运六气指导平素饮食。
春季肝气应机而发，而土生木，因此春季注意健脾，可多食甘缓之品如小米、甘蓝、大米、山药等可以滋养脾土，也要注意养肾，肾虚则肝木升发无力，因此宜多食核桃、黑米、黑豆、黑芝麻等补肾。在此季节酸味食物宜少食，因酸味入肝，酸能收敛，能阻碍肝气的疏泄和阳气的生发，又由于木克土，春季脾气受制约，胃纳常欠佳。此外，春季发陈，尽量少食腌制品，避免增加体内陈腐之气。
夏季，地面阳热为四季最盛，是人体内阳气最盛的季节，此时火气渐盛，水力衰弱，阳盛于外，水亏于内，此季人体闷热、汗湿，故注意固护体内阳气同时，养阴也很有必要。人们在夏季为了解暑，经常饮用凉茶或冰镇冷饮瓜果，极易损伤人体阳气，故应当避免，此季饮食应服温热助阳、清润滋阴之品如生姜、韭菜、茼蒿、牛肉、松子、莲子、草菇，适当服些解暑之品如酸梅汤等。
秋季，自然界阳气由发散趋向收敛，阴气渐重，雨水减少，秋气主燥，在脏为肺，肺主宣发肃降，故秋季饮食原则为“润肺防燥”，宜减苦增酸、辛，可用辛散之品如白萝卜助肺宣发，同时应服酸味及温润之品如百合、银耳、乌梅等以生津润肺。同时冷饮寒凉之品少食，因“形寒冷饮伤肺”。
冬季，地面的阳热降沉至地下，地面上温度逐渐由凉转寒，地面下则逐渐由温转热。在冬季“阳气归内……物入胃易消化”，体内阳气内藏，脾胃阳气逐渐增强，食物容易消化吸收，故冬季为进补的好时机。饮食上可多食些补虚滋肾之品，如核桃、羊肉、韭菜、花生等温润之品，而海鲜则应少食，因海鲜味咸，以“冬月肾水味咸……宜减咸增苦”之故。
2.1.3 调起居
《黄帝内经·上古天真论篇》云“上古之人…起居有常…故能形与神俱……尽其终年…今时之人…起居无常……半百而衰”最先指出起居对健康调护很重要。黄老主张起居也应顺应四时。“春三月…夜卧早起，广步于庭，被发缓行，以使志生…此春气之应，养生之道也”因此春季应早起晚睡，平时注意锻炼，如室外散步、太极拳、八段锦等，多晒晒太阳，感受春天的生机，有助于阳气的生发。 “夏三月，夜卧早起，无厌于日，使志无怒…使气得泄…此夏气之生”因此夏天应该早起晚睡，不要过分贪阴，宅在室内，尽量接受阳光的照耀，并且适当在清晨进行室外运动，多排汗可以促进暑湿之气排出，有助于阳气的养长。“秋三月…早卧早起…使志安宁…收敛神气…无外其志…养收之道也” 秋季应当早睡早起，保持神志安宁，秋季阳气收敛于内，不要使神志外驰，有助于秋气阳气内收。“冬三月，此谓闭藏…无扰乎阳，早卧晚起，必待日光…去寒就温，无泄皮肤…此冬气之应，养藏之道也”冬天晚上应早点上床早上应晚点起，等太阳出来之后再干活或工作，保证睡眠时间足够，冬天血气伏藏，不宜剧烈运动或劳累汗出，防止阳气发泄。衣着应足够厚，避免寒邪入侵，如此对阳气潜藏较好。
2.1.4 畅情志
《黄帝内经》云：“喜伤心，恐胜喜…思伤脾，怒胜思…忧伤肺，喜胜优…恐伤肾，思胜恐…”首次提出情志可以直中脏腑，且可以调节情志进行治疗，调节情志对预防疾病发生也很重要。平时日常生活当中应尽量做到“恬淡虚无、精神内守”，心清神静，形体安康。
2.1.5 慎劳作
《黄帝内经》云：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是为五劳所伤。”过劳可耗伤气血精神，进而导致机体组织损伤，久而积劳成疾。而过于安逸亦可致病，因长期缺乏运动，则人体气机失于调达，脏腑机能活动呆滞不振，阳气不振，正气不足，抗邪能力下降。
黄老认为，“人以天地之气生”，人体和天地阴阳之气的运动变化息息相通，时令气候节律、地域环境等因素势必会影响人的生理活动、病理变化。疾病与人们的性别、年龄、体质等个体差异有着密切关系。黄老治疗膝骨性关节炎提倡因时、因地、因人，注重根据年龄、季节气候、地域情况、体质、性别等不同而制定相应的治疗方案。春季炎热，人体阳盛于外，腠理疏松，汗出较多，因此辛散之品不宜用的多，以防伤津耗气。而寒冬，人体阴盛而阳气内敛，腠理致密，慎用寒凉之品以防伤阳。岭南地处南方，炎热潮湿，阳气易于外泄，人们腠理较疏松，不适合使用辛温发散力大之品如麻黄、桂枝等，适合用防风、荆芥等温和的药物。岭南人群年轻人湿热体质及寒湿体质较常见，宜清热祛湿或温化寒湿，年长者则多虚实夹杂，宜攻补兼施。
《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，若邪盛为主予以祛邪，邪去正自复，如膝骨性关节炎发病早期以邪实为主，当治以祛邪，依照邪气不同常用散寒、祛风、除湿、清热等方法。发病中期，往往虚实夹杂，予攻补兼施，在运用祛邪之法时辅以扶正治法。膝骨性关节炎病程较长、年纪较长者常以正虚为主，常先扶正，正盛邪自去，运用有益气、温阳、养血、滋阴、填精、润肺、健脾、益肾等方法。
黄老认为疾病在发生过程中，存在轻重缓急、先后主次差异，所以治标治本有先后缓急等区别。如膝骨性关节炎疼痛较甚，影响睡眠及日常生活者，则先止痛，运用一些温经止痛或祛风湿止痛药。如若症状不明显则先治本，调理好体质后症状不治自消。而膝痹症时间愈长，耗伤气血，伤到脏腑，痰瘀留滞关节时，则宜标本兼施。
黄老在50多年的临床实践过程中，积累了大量中医药治疗KOA经验，主张个体化治疗。他在医治病患过程当中，注意加强健康教育知识宣教，让病患认识到任何疾病都是三分治七分养，患者自身的日常预防与调护比就医更重要更有效。他认为膝痹证发病因素虽然复杂多样，但病机却离不开风寒湿热外邪入侵，留滞关节，时间长了耗伤气血，累及脏腑，痰瘀内生留滞关节，不通则痛。因此，针对此病机，他提出“温”“消”“补”三大方法。
《素问·至真要大论》云：“寒者温之”、“治寒以热”，温法是针对在机体内寒邪，通过温里散寒方法使寒邪消散。岭南地区气候炎热，滥用寒凉之品现象泛滥，寒邪易直中脏腑，寒从中生；加之岭南人腠理疏松，长期处于空调环境之下，寒从外入，故温法在岭南地区治疗痹症应用广泛。针对体内沉寒痼冷、寒湿不化或阳气虚衰等不同有温经散寒、温化寒湿、温补阳气等方法。
消法是使体内气、血、痰、湿、瘀等有形实邪逐渐消散的治疗方法，即“菀陈则除之”、“结则散之”。消法主要有行气、活血、化痰、除湿、化瘀等方法。岭南地区背靠五岭山脉，前濒大海，常年被海洋性暖湿气流影响，此外，地表蒸发而来之湿气也起着一定作用，使得湿邪成为岭南地区致病因素之首，因此除湿法如祛湿、化湿法应用较多。痹症长时间没有痊愈，气血运行不畅日甚，气滞则血瘀；若体内阴寒过盛，寒主收引，可致血脉痉挛收缩，“血受寒则凝结成块”，常用行气活血化瘀或温经活血化瘀疗法。若久病脏腑机能失调，气化不利，痰浊易内生，脾为生痰之源，肺为储痰之气，肾为生痰之本。此外经常吃肥甘厚味亦使痰浊内生。痰浊一旦产生，留滞经脉、肌肤、筋骨、肌肉则出现关节肿大、畸形、屈伸不利、肢体皮下结节等症，因而化痰之法在痹症中后期较常用。
膝痹病时间长了，耗伤气血，损伤肝肾，常虚实夹杂，患者气血肝肾亏虚较甚，关节局部疼痛症状逐渐减轻，以隐痛为主，表现为正虚之虚痹。以气血亏虚如气短声低、倦怠乏力主要表现则用益气补血法，脾肾阳虚如形体肥胖，畏寒肢冷，神疲嗜卧等表现者则用温补脾肾法，肝肾亏虚如肌肉瘦削、腰膝酸软、畏寒肢冷或骨蒸潮热等表现者则用补肾益精填髓之法。
黄老遣方用药讲究味少力专，且根据邪气所犯经络不同，善于使用引经药和藤类药，使其直达病所。
4.1.1 温里药
干姜、桂枝、肉桂、吴茱萸
4.1.2 清热药
黄柏、栀子、黄芩、牛蒡子、天花粉、牡丹皮
4.1.3 芳香化湿药
藿香、苍术、砂仁
4.1.4 祛风湿药
独活、桑枝、忍冬藤、威灵仙、宽筋藤、狗脊、木瓜、络石藤、牛膝、防风、首乌藤、地骨皮、丝瓜络、豨莶草
4.1.5 散寒药
藁本、生姜、干姜、紫苏、羌活、白芷、防风、桂枝、荆芥穗、粉葛
4.1.6 化痰药
半夏、陈皮、桔梗、浙贝母、芥子
4.1.7 理气药
川楝子、陈皮、乌药、砂仁、香附
4.1.8 活血化瘀药
乳香、桃仁、丹参、三七、延胡索、牡丹皮、没药、赤芍、郁金、牛膝、红花
4.1.9 安神药
首乌、合欢皮
4.1.10 养血滋阴药
首乌、白芍、熟地、黑枣、女贞子、墨旱莲、麦冬、五味子、大枣
4.1.11 补阳药
巴戟天、续断、杜仲
4.1.12 益气药
黄芪、甘草、党参、白术、山药、大枣
4.1.13 利水渗湿药
茯苓、山畚箕、薏米、茵陈蒿
4.1.14熄风药
天麻、钩藤、蒺藜
4.1.15藤类药
络石藤、桑枝、大松身、夜交藤、大薜荔
黄老在处方用药时善于使用对药，两药配合使用或可起到协同作用，或可抵消其副作用，或可互用后产生特殊效果，起到事半功倍的效果。
4.2.1 荆芥和防风
荆芥芳香辛温而不燥，气味轻扬辛散，被称为“风药润剂”，性温而润，以辛为用，以散为功，走上焦善治上交之风邪，又走气分，可祛周身之风，而“风药皆能胜湿”，防风祛风力强，荆芥散寒之力强，二药配伍常用于膝痹病风寒湿痹而见肢节疼痛、筋脉拘急症者。
4.2.2 荆芥和黄芩
荆芥性味芳香辛温而不燥，气味轻扬辛散，被称为“风药之润剂”，性温而润，以辛为用，以散为功，走上焦善散风寒；黄芩苦寒，泻火解毒，可清上焦里热，二者配伍，一表一里，一清一热，主要用于膝痹病风寒湿痹寒湿内聚，有郁而化热趋势者。
4.2.3 赤芍和白芍
白芍补血敛阴、柔肝镇痛，白芍补而不泻，有敛阴益营之力；赤芍清热凉血，活血散瘀，赤芍散而不补，有散邪行血之功，二者配伍，一散一敛，一泻一补，补血养阴，散淤止痛之力增强，常用于痹症后期，瘀血内阻，郁而化热，耗伤营血者。
4.2.4 女贞子和续断
续断补肝肾，强筋骨，通血脉，止疼痛，固冲任，女贞子善填补真阴，滋阴补肾，养肝明目，二药配伍，同走下焦，相得益彰，可用于膝痹病肝肾亏虚者，围绝经期妇女更佳。
4.2.5 续断和桑寄生
续断和桑寄生 均入肝肾，都有补肝肾、强筋骨、壮腰膝、通血脉之功，故配伍使用，其功亦彰，可用于膝痹病腰膝酸痛、怕冷肢寒、筋骨无力之肝肾亏虚表现者。
4.2.6 桑枝和桑寄生
桑枝横行四肢关节，祛风湿，消肿镇痛；桑寄生养血通脉，祛风湿强筋骨，补益肝肾；前者以通为主，后者以补为要，二者合用，一通一补，补肝肾、强筋骨、祛风湿通络止痛相得益彰，用于膝痹病风湿为患，经气闭阻而致腰膝酸痛、关节屈伸不利、腰腿麻木者。
4.2.7 白芍和桂枝
白芍性味酸主收敛，可和营敛阴，善走阴分， 桂枝性温辛散，和营解肌，可入血分，能温经通脉，二者配伍，白芍敛阴不滞邪，桂枝和营解肌不伤阴，一收一散，一阴一阳，共奏缓急止痛、通调血脉之效，可用于膝痹病气血不调见四肢酸楚、疼痛、麻木，四肢发冷者，且桂枝用量宜大。
4.2.8 羌活和独活
独活能祛风胜湿、宣痹止痛，入膀胱经和肾经，其升中有降，行下焦而理下，长于疏导腰膝腿足；羌活气雄而散，味薄而上升，能发汗解表，祛风湿止痹痛，散足太阳膀胱经游风，其行“上焦而理上，上行巅顶，横行支臂”，常可治疗上半身风寒湿邪。二药竟合而用，直通上下督脉，疏调太阳之经气，用于治疗膝痹病风寒湿邪为患，项背拘急，关节肿痛、游走不定，周身窜痛，痛势剧烈，昼轻夜重者。
4.2.9 吴茱萸和木瓜
吴茱萸辛散苦降，性大热，可温中散寒、行气止痛，为厥阴肝经主药；木瓜味酸，主走肝经，能化湿和胃，舒筋活络。前者主散，后者主收，两者相配伍，一收一散，共奏舒筋活络、缓急止痛、和胃化湿之功，可用于膝痹病寒湿邪为患见小腿转筋抽痛、挛急等。
4.2.10 芍药和甘草
白芍酸苦，入肝经，可柔肝止痛，养血敛阴；甘草甘平，入脾经，可补中益气，缓急止痛，润肺去痰，缓和药性。二者配伍，可酸甘化阴，有敛阴养血，缓急止痛之功，尤善治小腿肚转筋。
4.2.11 党参和黄芪
党参和黄芪性味均甘温，均可益气，前者偏于阴长于健脾益气补血，后者偏于阳长于益气固表升阳。二者伍用，益气扶正之力更强，用于膝痹病久病虚弱如倦怠乏力、肢体痿软麻木等。
4.2.12 桃仁和红花
桃仁破血行瘀，入于血分，且质润多脂，润肠通便；红花活血通经，化瘀之痛，前者长于破瘀，后者长于行血，二者配伍，活血通经，化瘀之痛之效增强，用于治疗膝痹病日久，瘀血内阻见关节刺痛，痛处固定者。
4.2.13 丹参和牡丹皮
丹参活血化瘀，消肿止痛；牡丹皮凉血散瘀，清肝，长于清透阴分伏火。二药配伍，共奏凉血活血，祛瘀止痛之效。常用于膝痹病风湿热痹见关节红肿热痛者。
4.2.14 半夏和白芥子
半夏辛温，燥湿化痰、温化寒痰、降逆和胃、辛开散结消痞；白芥子散寒祛痰，止痹痛，可祛“胁下皮里膜外之痰”，二者配伍可温通经络、祛经络之痰，用于膝痹证痰湿阻滞经络而致肢体关节疼痛、顽痹等。
黄老在治疗疾病时，善于使用引经药，依照致病经络各异，予相应引经药，使药直达病所。如膝关节腘窝及大腿后侧疼痛等太阳经病为主者可加羌活、防风、藁本；若以下肢外侧疼痛等少阳经病为主则加柴胡、青皮；若肝经病为主如胁肋胀痛者则加吴茱萸、柴胡、川芎；兼上肢痹症者则用姜黄；下肢痹症则予牛膝、木瓜、蜈蚣；肾经病变则加独活、桂枝或肉桂。
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