********* 医 院
入 院 记 录
主诉： 发现肺癌两年余入院
现病史： 患者07年11月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在***医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。
既往史： 否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史
个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史
月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健
家族史： 否认家族遗传病史
体 格 检 查
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg
一般情况： 神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题
皮肤黏膜： 全身皮肤、粘膜无明显黄染
浅表淋巴结： 浅表淋巴结未触及明显肿大
头部及器官： 头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常
颈部： 颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大
胸部： 胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率 次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音
腹部： 腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。
脊柱和四肢： 脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿
神经系统： 生理反射存在，病理反射未引出
肛门和外生殖器： 未查
舌象和脉象： 舌红，苔薄黄，脉滑。
专科情况： 全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低
未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80分。
辅助检查： 暂缺
初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌
证候诊断：痰湿蕴肺
西医诊断：肺癌伴骨转移
高血压病2级（高危组）
2型糖尿病
前列腺增生
医师签名：
年 月 日
入院诊断：中医诊断：疾病诊断：
证候诊断：
西医诊断：
医师签名：
年 月 日
2010年3月16日10时 首 次 病 程 记 录
患者李伟，系发现肺癌两年余入院。
患者07年11月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在***脑科医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传史。
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg
神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤、粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率 次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音，腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢，双下肢不浮，NS(-),舌红，苔薄黄，脉滑，KPS：80分。
辅助检查：
暂缺
中医辨病辨证依据：
据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肺癌”范畴，中医病机上认为患者由于正气亏虚，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，致肺气不输，宣降失司，津液不输，聚而成痰，留于肺中，渐成积块。
中医鉴别诊断：
应于肺痨相鉴别，肺痨以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，系痨虫所致，具有传染性，经抗痨治疗有效。
西医诊断依据：
1、患者系发现肺癌两年余入院。
2、病理：腺癌。
3、神清，精神可，全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双
肺未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80分。
西医鉴别诊断：
1、肺结核：以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，具有传染性，抗结核治疗有效，痰中可找见抗酸杆菌。
2、肺炎：以胸疼，高热，咳嗽，咳痰常见，肺部可闻及明显湿啰音，抗感染治疗有效，痰中一般可找见致病菌。
入院诊断：
中医诊断：疾病诊断：肺癌
证候诊断：痰湿蕴肺
西医诊断：肺癌伴骨转移
高血压病2级（高危组）
2型糖尿病
前列腺增生
诊疗计划：
（1）、内科护理常规
（2）、二级护理
（3）、完善各项相关检查
（4）、西医予以对症处理
（5）、中医上予以患者祛湿化痰之剂
苏子12g 白芥子9g 莱菔子15g 陈皮10g
半夏12g 茯苓10g 甘草 6g 生苡米30g
白及 20g 龙葵15g X5付（3.16-3.20
上方加水500ml，浓煎取汁300ml，分2次服用，每日一剂。
（6）、健康教育
签名：
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/69e92493bf23482fb4daa58da0116c175f0e1eaa.html
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