江苏启东市城镇居民基本医疗保险实施办法

发布时间：2019-01-21 05:45:05 来源：文档文库

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江苏启东市城镇居民基本医疗保险实施办法

　　第一章总则
　　
　　第一条为保障城镇居民的基本医疗需求，建立健全多层次的社会医疗保障体系，促进社会主义和谐社会建设，根据省和南通市的有关规定
　　
　　，结合我市实际，制定本办法
　　
　　。
　　第二条我市汇龙镇城区范围内(含启东经济开发区)城镇居民基本医疗保险的实施和管理适用本办法。
　　第三条建立城镇居民基本医疗保险制度
　　
　　的原则：坚持保障水平与经济发展水平相适应、以收定支、收支平衡。
　　第四条城镇居民基本医疗保险基金，实行收支两条线管理，专款专用。
　　第五条市人力资源和社会保障局主管我市城镇居民基本医疗保险工作，负责拟定政策、组织实施和监督检查。
　　市职工医疗保险基金管理中心(以下简称市医保中心)负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、给付、管理等业务经办工作。
　　市财政、教育、卫生、民政、审计、监察、街道办等部门在各自职责范围内做好相关工作，共同推进城镇居民基本医疗保险事业健康发展。
　　第二章实施范围和保障对象
　　
　　第六条城镇居民基本医疗保险的实施范围和保障对象为不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度覆盖范围的下列人员：
　　(一)具有汇龙镇城区户籍、无从业工作单位、无承包经营土地的全体城镇居民;
　　(二)城区各类学校(含幼儿园，下同)就读的在校学生;
　　(三)城区范围内的失地农民。
　　不具有汇龙镇城区户籍的城镇居民，参加新型农村合作医疗，并享受相应的政府补贴。
　　第七条具有劳动能力的参保对象实现就业后，应当参加城镇职工基本医疗保险，并按我市城镇职工基本医疗保险规定，享受城镇职工基本医疗保险待遇。
　　第八条已参加我市职工基本医疗保险或新型农村合作医疗的人员，不得同时参加我市城镇居民基本医疗保险。
　　第三章医疗保险基金筹集
　　
　　第九条城镇居民基本医疗保险基金按照个人缴费与财政补助相结合的办法统一筹集，筹资水平按照我市上年度城镇居民可支配收入的1.5%—2.5%确定，筹资标准暂定为：成年居民每人每年480元、在校学生和不在校的未成年人每人每年340元。具体个人缴费标准和财政补助办法如下：
　　(一)超过法定劳动年龄(男60周岁、女50周岁及以上)的老年居民，个人缴纳100元，财政补助380元。
　　(二)在法定劳动年龄段(18周岁及以上，男59周岁、女49周岁及以下)的其他非职工居民，个人缴纳160元，财政补助320元。
　　(三)在校学生和18周岁以下不在校的未成年人(以下统称在校学生和未成年人)，个人缴纳40元、财政补助300元。
　　(四)城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员家庭的成员，个人不缴费由财政全额补助。
　　第十条符合参加城镇居民医疗保险条件的对象，应当按规定缴纳应由个人缴纳的医疗保险费，办理城镇居民医疗保险参(续)保缴费手续，享受参保期内城镇居民医疗保险待遇。其中，成年居民和不在校的未成年人，到户籍所在地的社区居民委员会统一办理;在校学生由所在学校统一办理。未在规定的参保缴费期内办理的，视作自动放弃。
　　办理参(续)保手续时，应当提供户口簿、居民身份证、新生生儿出生医学证明等资料;低保、特困和重残人员家庭需提供相应证件，其中，低保、特困家庭应提供《启东市城镇居民最低生活保障金领取证》或《启东市特困职工证》，重残人员提供《中华人民共和国残疾人证》或伤残等级1～6级的《南通市劳动能力鉴定结论通知
　　
　　书》。
　　第十一条负责办理参(续)保手续工作的居民委员会和学校，应当在规定时间内，将参保人员信息数据报送市医保中心。市医保中心核准后，通过居民委员会和学校，向参保对象发放城镇居民基本医疗保险卡。
　　第十二条每年11月1日至11月30日为成年居民和不在校的未成年人下一年度医疗保险参(续)保集中办理时间。每年9月1日至9月30日为在校学生下一年度医疗保险参(续)保集中办理时间，首次参保的在校学生在办理参(续)保手续时须缴纳下半年度及下一年度医疗保险费。
　　新生儿应在出生6个月内办理参保手续并足额缴纳当年度城镇居民医疗保险费的。出生后至参保前发生的住院医疗费用，参照已参保城镇居民享受相应医疗保险待遇。
　　户口新迁入的城镇居民应在3个月内办理参保手续并足额缴纳当年度城镇居民医疗保险费。自办理参保手续次月起享受城镇居民医疗保险待遇。
　　符合参加城镇居民医疗保险条件的原职工医疗保险参保人员，应在办理职工医疗保险停保手续后3个月内到市医保中心办理城镇居民医疗保险参保手续，并足额缴纳当年度城镇居民医疗保险费。自职工医疗保险停保后享受城镇居民医疗保险待遇。
　　未在上述规定期限内办理参保缴费手续的，视作自动放弃当年度参加城镇居民医疗保险。
　　第十三条各居民委员会、学校在收取医疗保险费时，应当向参保对象出具由财政部门监制的专用票据，并在规定时间内全额解缴城镇居民基本医疗保险基金专户。
　　第十四条本办法实施后参加本市城镇居民基本医疗保险的成年居民转为参加本市职工基本医疗保险的，在办理退休手续，享受退休人员职工基本医疗保险待遇时，其原参加城镇居民医疗保险的缴费年限，可按居民医保与职工基本医疗保险4︰1的比例将居民医保连续缴费年限折算成职工基本医疗保险缴费年限(以月为单位，折算后不足1个月的不予计算)，折算起始时间为18周岁(含)。
　　第四章医疗保险待遇
　　
　　第十五条参保对象在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的医疗费用，医疗保险基金按本办法支付;在非定点医疗机构发生的以及不符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
　　第十六条对参保对象在一个结算年度内发生的住院医疗费用，确定医疗保险基金的起付标准和最高支付限额。在起付标准以上、最高支付限额以内的医疗费用，由医疗保险基金分段按比例支付。
　　(一)起付标准按照定点医疗机构的等级设置：三级综合医疗机构1000元(学生儿童500元)，三级专科医疗机构800元(学生儿童400元)，二级医疗机构750元(学生儿童375元)，一级医疗机构500元(学生儿童250元)，社区医疗服务站(所)和家庭病床300元(学生儿童200元)。同一结算年度内多次住院的，从第二次起，按当次入住医疗机构起付标准依次递减20%，最低不低于200元。长期连续住院的，医疗保险基金起付标准每90天计算一次。
　　(二)城镇居民医疗保险基金起付标准至最高支付限额的住院医疗费用，按结算年度累加计算，并由医疗保险基金分段按比例支付，支付比例分别为：80000元(含)以内部分，医疗保险基金支付75%;80000元以上至最高支付限额部分，医疗保险基金支付80%;在校学生及不在校的未成年人的住院医疗费用，医疗保险基金支付85%。
　　城镇居民医疗保险基金最高支付限额19万元。
　　第十七条城镇居民基本医疗保险的结算年度为每年1月1日至12月31日。
　　第十八条建立特殊病专项门诊医疗补助制度。参保对象发生的特殊病专项门诊医疗费用，根据病种由城镇居民医疗保险基金按规定的限额和比例支付。患有特殊病的参保对象，应当凭出院小结、诊断证明等相关资料到市医保中心办理申报登记手续。
　　(一)特殊病病种范围暂定为血友病、白血病、再生障碍性贫血、精神类疾病、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗和恶性肿瘤门诊辅助治疗。
　　(二)符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的血友病、白血病、再生障碍性贫血、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异专项门诊治疗费用，年累计在30000元限额内，医疗保险基金支付60%;精神类疾病门诊治疗费用，年累计在2000元限额内，医疗保险基金支付60%;恶性肿瘤门诊辅助治疗费用年累计在4000元限额以内，医疗保险基金支付60%。
　　第十九条符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的恶性肿瘤门诊放化疗医疗费用，参照住院费用管理办法结算，一年一个起付标准，起付标准为700元。
　　第二十条参保居民发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的妊娠期常规检查费用和计划内生育发生的门诊流产费用在400限额内、计划内生育发生的流(引)产费用在1200元限额内、阴道分娩顺产在1500元限额内、阴道分娩难产在1600元限额内、剖宫产在2000元限额内、剖宫产附带手术在800元限额内、妊娠并发症在800元限额内、新生儿筛查和护理费在400元限额内由城镇居民医疗保险基金按实报支。在一个结算年度内所发生的上述医疗费用与普通住院医疗费用累加计算。
　　第二十一条建立城镇居民门诊医疗统筹制度。参加我市城镇居民医疗保险的对象，一个结算年度内在签约的定点社区卫生服务机构发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门(急)诊医疗费用，在600元限额内，由居民医疗保险基金按30%的比例支付。
　　门诊医疗费用结算办法：参保居民在本市签约的定点社区卫生服务机构门(急)诊就医，凭本人医保卡直接刷卡结算。办理长期居住外地手续的参保居民，于每年12月25日前凭有效票据及医保卡到市医保中心结报。
　　第二十二条建立城镇居民大病保险制度。所有参加城镇居民基本医疗保险的人员均须参加城镇居民大病保险。
　　(一)城镇居民大病保险基金筹集
　　大病保险基金采取城镇居民个人缴费和财政补助相结合的办法，按每人每年30元的标准统一筹集。其中参保人员个人缴纳10元，财政补助20元。个人缴纳的大病保险费在缴纳城镇居民基本医疗保险费时一并缴纳。
　　(二)享受待遇
　　参加我市城镇居民基本医疗保险的人员，因病住院发生的符合基本医疗保险基金支付范围及标准的医疗费用，在享受城镇居民基本医疗保险待遇后，在一个结算年度内累计个人自付费用(不含起付标准)超过1万元的，由城镇居民大病保险基金分段按比例补偿：自付费用在1万元以上至6万元(含)部分，城镇居民大病保险基金按50%比例进行补偿;6万元以上至11万元(含)部分，城镇居民大病保险基金按60%比例进行补偿;11万元以上至21万元(含)部分，城镇居民大病保险基金按70%比例进行补偿;21万元以上部分，城镇居民大病保险基金按80%比例进行补偿。
　　大病保险基金的筹资标准及大病保险基金支付标准，可由市人力资源和社会保障行政部门根据我市社会经济发展水平及大病保险基金运行情况作适当调整。
　　第二十三条城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围及支付标准，按南通市城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。
　　第二十四条参保对象患病时，应当持本人居民医疗保险卡，到我市各定点医疗机构就诊治疗，所发生的医疗费用通过居民医疗保险卡刷卡结算，应由参保人员个人负担的费用，由个人现金支付，其余部分由医保中心与定点医疗机构结算。
　　第二十五条因病情需要转南通市外三级定点医疗机构或上一级专科定点医疗机构就诊，应由本市二级或专科定点医疗机构提出意见
　　
　　，报经办机构核准后办理转院登记手续(危急病人可先转院，并在转院后15日内补办登记手续)。所发生的符合基本医疗保险支付范围及标准的医疗费用，先由个人垫付后，凭有效票据、出院记录、费用清单及相关证明等在规定时间内到市医保中心按规定结报。其中，符合基本医疗保险支付范围及标准的费用，个人先负担10%后，再按规定比例报支。未经经办机构核准登记，擅自到市外医疗机构就诊发生的医疗费用由参保人员个人负担。长期居住市外、探亲或因公出差急诊患病不计外转折率。
　　第二十六条参保对象长期居住外地需在当地就医的，应凭相关材料到市医保中心办理居外就医登记手续。所发生的医疗费用，凭相关材料到市医保中心按本办法规定报支。
　　第二十七条下列费用，医疗保险基金不予支付：
　　一、工伤事故(含职业病)发生的医疗费用;
　　二、交通事故发生的医疗费用;
　　三、医疗事故费用;
　　四、各类鉴定费用;
　　五、自杀、自伤、自残、酗酒、打架、斗殴、吸毒及其它违反法律法规行为所发生的医疗费用;
　　六、参保人员在境外发生的医疗费用;
　　七、参加各地、各类社会医疗保险已报支部分的医疗费用;
　　八、其他不符合基本医疗保险报支范围的费用。
　　第五章医疗保险服务管理
　　
　　第二十八条城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理制度。医疗机构的定点资格，根据国家和省有关规定由市人力资源和社会保障局审查确认，并向社会公布。市医保中心与定点医疗机构应当就医疗保险服务和费用结算签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
　　第二十九条定点医疗机构应当认真执行城镇居民医疗保险有关政策规定，严格遵守医疗服务协议，自觉规范医疗服务行为，在保证参保对象基本医疗的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
　　定点医疗机构应当认真核对参保对象的就医凭证，严格掌握出入院标准，杜绝冒名诊治或挂名住院等违规现象的发生。
　　定点医疗机构应当尊重患者或其亲属的知情权，使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，须事先书面告知并征得患者或其亲属同意;主动提供每日医疗费用明细清单。
　　第三十条市医保中心对参保对象在定点医疗机构发生的医疗费用应当加强检查和审核，严格按照医疗保险政策规定和医疗保险服务协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。
　　第三十一条市人力资源和社会保障局应当建立健全有关投诉、检查、奖惩等考核管理制度，严肃查处违反城镇居民医疗保险管理规定、骗取医保基金的行为，并追究单位及相关人员的责任。
　　第三十二条市人力资源和社会保障局及市财政局要建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度和财务会计等制度;市审计局、市监察局对城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理情况要加强监督检查，确保基金安全运行。
　　第六章附则
　　
　　第三十三条市人力资源和社会保障局可根据本市经济社会发展水平和城镇居民医疗保险基金的实际运行情况，提出调整筹资标准和医保待遇的意见，报市政府批准后执行。
　　第三十四条本试行办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
　　第三十五条本办法自2013年11月1日起实施。《市政府关于印发启东市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》(启政发[2007]56号)、《市政府办公室关于调整城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》(启政办发[2009]58号)、《市政府办公室关于调整城镇居民医疗保险有关政策的通知》(启政办发[2011]8号)、《市政府办公室关于调整城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》(启政办发[2011]104号)、《市政府办公室关于调整城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》(启政办规[2012]12号)同时废止，本市原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。
　　
　　