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职工工伤保险待遇申报表

发布时间：2023-02-11 23:29:51 来源：文档文库

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汕头市企业职工工伤保险待遇申报表填报单位：单位编号：联系电话：联系人：姓名伤亡时间医疗终结时间供养直系亲属姓名性别工伤前本人工资工伤认定时间出生年月性别与死者关系身份证号码上年度社平工资劳鉴结论时间及等级损伤部位参加工伤保险时间联系电话（单位盖章）单位负责人：年月日享受工伤保险待遇审核（以下由社保机构填写）医疗费总额元不纳入金额工亡补助金丧葬补助金供养对象元月元月元%元支付金额康复器具鉴定费用单据元元元张家庭地址单位申报意见伤残补助金级月元伤残津贴护理费级%元级%元社保机构初核意见经办人：年月日社保机构复核意见复核人：年月日说明：1、此表由单位申报，社保机构复核存查；2、申报时需报送以下有关材料：(1医疗费用：工伤认定书、工伤职工身份证复印件、病历及有关凭证、医疗费用单据及清单。(2伤残补偿：劳动能力鉴定机构伤残鉴定结论书、鉴定费用单据。(3死亡补偿：死亡证明书、殡仪馆火化收据、供养直系亲属身份证及户口簿、生存证明书及其他证明材料。(4辅助康复器具：医院意见书、劳动能力鉴定机构鉴定结论书、购买和安装康复器具费用单据。(5护理费：劳动能力鉴定机构鉴定结论书。(6为妥善保留复印件请有关资料用A4纸复印件。

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