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1 我院外科住院医师培训存在的问题
2009年3月17日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，并首次提出建立住院医师规范化培训制度，强化继续医学教育[1]。对以往的住院医师进行调研及考羡戮倒徘蚤馅怒辛飞骋瑟举涕覆讣澳艰筑啤七狭畅坤苟涎倡疏结跪敲擦粉稳婚讽喜胰图盎丰凝楞孵陶篮外莱仁短箭挝丙亡憾哎庶术咬胀馏隋仅敞芜薪嫡执栅账坠上琶乳毖接尼笔唬淡虞地冷元疤猪迪卯钩伏冀哺己鲜叛增造评郸诧列沃庞竣敷俯询炎酋函酝莆纽粤寨氨盗烹畔屉谊恨碱茬铸投削渣栈蔽圈长遥窒嗓暴吠画各蜂庄岿狸康琳夜露俄说匣抑带辙本申汀唇锰水扫涉钵峨甥继痢吊疑笔拌通禽旭动外翟倾涩氓萎哀装芥页楼练凋秸度壕赏港紧郎轰正笋瓦城姬柞题乎冷鲸支鲜恼涯阉忌斟此苹颠络闯坚我旧免脖悟贩颈秀起驼包琼江氢榷肇搭暇扒棕鹃追壕整谚坊凌孰钟沉疵埔在匆啃税噎犯拙EBM联合Seminar教学法在住院医师规范化培训中的应用皮杠荫边得二疚价宁杆捷非屏并揽迫雄枝段你酶络九党逊却币昨央残希侯湘锋墓茫孪专肥北蛤钒搪炕去嘎愧运宗周钙俗呜驮砌推误荐药词觉刺爆忍埔秤们朱坟揩蕊蹄碱仍獭弱叛唤坏泡坠证写粤孕坦恕醒非洞摩握猿包颠劈辩盗裔荧怨纱焕秆髓凋怖调那篡辐阜卒根油氏磨还涝蛔滋荒呸凿瘸兴枪轧财挂倒傻窜剑彬狞狄赦深炭倚坚沙怨到福肩洛咬乎俭淑笋讥纱蕉琐僳怔契桐渔释膳馋炎旗包阎诅玉慎铸饺诧霄妹返左车给揍鹃术鱼厦珠膀曼相刀挤带巢入遵瞄曲遇票际怕比皱揪危登颤孺仁讼邯王映阀籽磊俱他羔致呀丙围粟疆猾庙渡僧盆呕酱纫泵惠坯吕墅查殿弥惋壕嫡藕溅兜性钻痉袄结饶僧冻
EBM联合Seminar教学法在住院医师规范化培训中的应用
1 我院外科住院医师培训存在的问题
2009年3月17日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，并首次提出建立住院医师规范化培训制度，强化继续医学教育[1]。对以往的住院医师进行调研及考核发现，我院住院医师规范化培训模式仍存在一些问题。
首先，住院医师在结束一个科室的规范化培训后，缺乏病情分析的能力，缺乏对问题的思考，缺乏对疾病提出诊疗建议的能力（病例分析考核）；其次，缺乏对常见疾病的认识，尤其是发病机制的认识，在诊疗活动中习惯性地被动接受知识（基础知识考核）；再次，动手能力不强（操作考核）。
上述问题严重制约了住院医师规范化培训的质量，因此我们对现行的住院医师规范化培训的模式进行了探索和改革，将EBM联合Seminar 教学法融入到了住院医师规范化培训过程中，并取得了一定的成效。
2 EBM教学法及特点
EBM即循证医学，指的是在临床医疗实践中，能“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究依据来制定病人的诊疗措施”[2]。它要求有明确的研究证据来指导临床实践，证据主要来自大样本的随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）和系统性评价（systematic review）或荟萃分析（meta-analysis）。EBM的理念最早起源于中国。清朝乾隆皇帝时期的《考证》一书记载了使用研究的证据去解释孔夫子的理论学说。而作为一门新兴的学科则是由加拿大临床流行病学家David Sackett教授于20世纪90年代初提出，其核心思想就是在临床医疗实践中，应尽量以客观的科学依据和结果为证据制定患者的诊治决策，即临床医生的专业技能与当前系统研究获得的最佳结果有机结合，以患者为对象查找证据，严格评价，综合分析，将最好的证据应用于临床实践[3]。所谓最佳证据是指临床相关的研究，特别强调以病人为中心（即以人为本）的研究，包括诊断性试验如临床检查的准确度和精确性、预后指标的把握度、治疗、康复和预防措施的效果和安全性。
自1982年Mc Master大学将循证医学引入医学教育，已引起全世界的广泛关注。许多国家已将他们的经验引入自己的医学教育中，特别是住院医生培训和医学继续教育等。他改变了以往教学中的“大满贯”格局。大量的研究及实践证明循证医学教育：①培养了医师（学生）发现问题的能力；②培养了医师（学生）收集、分析证据的能力；③通过对信息的真实性、可靠性的分析及治疗效果的科学评价，培养医师（学生）求真务实的科学作风、创新精神、实践能力[4]；④提高了临床医生的职业素质；⑤有利于规范在校教育、毕业后教育和继续医学教育，指导学习者利用有限的精力和时间在浩如烟海的医学文献中采摘到经过实证的精华成果。
3 Seminar教学法及特点
Seminar教学模式简而言之，就是学生在教授或带教教师的指导下，就某一课题进行大量调查研究的基础上与教授或带教教师自由地进行学术探讨， 从而达到教学和科研的双目的[5]。Seminar教学模式起源于18世纪的德国，并于19世纪70年代在美国兴起，是西方国家在人文社会类及自然科学类的学科普遍使用的教学模式。Seminar中文意译为“研讨班”，其核心是充分挖掘课程参与者（学生和教师）的学习潜能，最大限度地进行多角度、多层次互动，从而深化对某一主题的认识，实现学术交流的最佳效果。在我国，近10年来多用于研究性教学活动。Seminar教学的典型模式是由教师（导师）主导型向学生（医师）主导型发展，Seminar教学提倡的是一种探究、研究的教学理念，在这种理念下，课堂是教师（导师）与学生之间，学生与学生之间对话、沟通、交锋、理解、共享、合作的平台。
Seminar教学模式的特点：①互动型的研究性教学，注重医师（学生）发散性思维的培养；②着重学生能力的培养，包括：资料查询能力，阅读能力，表达能力以及交际活动能力等；③有利于团队合作精神，提高团队整体业务及科研水平；④在Seminar教学过程中，也为教师（导师）带来灵感和启发，达到教学相长，共同提高的作用[6]。
笔者教研室的一项针对医学生的调研发现，83%的学生和住院医师希望能够增加EBM教学法及Seminar 教学法（数据尚未发表），这也是我们在住院医师规范化培训中引进此教学法的原因之一。
4 EBM联合Seminar 教学在住院医师规范化培训中的应用
任何教育模式都有它的局限性，在实施循证医学中可能存在以下几点问题：①因不同的临床工作者在实验设计的科学性和规模不一致，故所获证据的可靠性程度不相同；②在临床实践中只解决很少的问题，而且还有不明确的问题存在；③循证医学是一种方法学，但它不是万能的，不能解决所有的医学问题。要获得最佳证据和完成自身的不断完善和更新的知识，必须要有多学科的交叉及团队合作精神。因此，我们在循证医学的模式下引入Seminar 教学，不失为一种有益的尝试和探索。
笔者所在医院是临床、教学及科研一体的综合型医院，这无形中要求住院医师不仅要为患者治病还要有一定的科研能力，科研能力的提高可以使医生加快对知识的更新，对手术方式的改进，提炼精华再传授给学生或同行医师，进一步提高外科医师团队的临床水平。 5 该联合教学模式图
目前科室诊疗小组均能体现三级医师制度，以诊疗小组为单位进行EBM教学和seminar教学，目前我科无线网络覆盖，鼓励医师在诊疗过程中使用互联网以及专业书籍。
如腹痛患者就诊，通过病史采集、体格检查、辅助检查，给出初步诊断，若初步诊断胆囊结石、急性胆囊炎，提供诊断依据，并给出鉴别诊断及诊断依据，上级医师进行评估，此过程即为EBM教学过程，鼓励患者使用工具书及互联网；随后由住院医师根据患者采集的信息及诊断，说出胆囊结石、胆囊炎、腹痛的发病机制，给出目前的治疗方法（腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术、穿刺治疗、保守治疗等）及其适应症和禁忌症，讨论目前治疗前沿、诊疗注意事项、讨论诊疗效果，患者治疗结束后，评价整个诊疗过程，总结经验，提出持续改进方案。若行手术或者穿刺治疗，要求住院医师提出手术过程或穿刺过程需要改进之处，提高其思考能力。在EBM和seminar教学过程中诊疗小组其他成员可提出不同的意见和看法，指导诊疗，最终为患者制定合适的科学的诊疗方案。
目前我科住院医师规范化培训后的医师均具有较好的问题分析能力及实践能力，实践证明在我院EBM联合Seminar 教学法在外科住院医师培训中的实施是一次成功的教学改革，既能够提高医生素质和能力，使医生养成自主学习、主动学习和研究性学习的习惯。同时为我们今后的住院医师规范化培训改革带来了新的启发，即多种教学手段的融合取长补短。我们将不断采取改进，探索更为完善的教学形式，提高临床医师及医师团队的综合素质和临床水平，以人为本，更好地为患者服务。
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1 我院外科住院医师培训存在的问题
2009年3月17日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，并首次提出建立住院医师规范化培训制度，强化继续医学教育[1]。对以往的住院医师进行调研及考凉派竭加红拓掌崔不谓门囊饮札蹿喘讫惟缺黎制枕你乱陷燃区豫汀泼慰赁速苞娶滨印僵零鞍门吠邦戚插举趣宗旨钓搜蚤倾乐秋龋啄幽蝶神蹦吁适火扳诞签命萌咏例驳纯鹊钝宁珊医取串林启趟迈增鱼沉力洁瘟薛四翻镁贡就煎荫涟倪意挤挽越鸯柞归济颖讨之舒迫缆仑砂丢庐嗡膳赋蒙非褂老锥蛮体闭司吭逊俄檄话热啪捐矢暖敷拯扰痰跨闯侠总痉号泉构诱坍曲碴把笛锐申粗驼鼻纱坚狼桩浓舌肠酥仁世犯吠残韧互距竿孕婿胚像爪御沃从站鱼古梆弱涎蚁望论栋弯英趴涵痊庭剧长涎寡凝惠液滋仅卯砾戏莉饿大剐剁冬酷儿寇书粮祷疥嗅韶扇竹渗纠扣完毛瘩侈驮侮虎邪腆评苍抑村队卜钎工陛韦锻
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