编号：
甲 方：
乙 方：
签订日期： 年 月 日
性别 ,性别 ,年龄性别 岁，现有住房性别 孔（间）,其它财产有性别
五保户性别 由集体（或亲友）供养，供养者性别 并与村干部代表共同协商，
议书：
、保证每月所拨付的经费与物资及时发放到五保户手中
二、 村委会和供养者有义务监管五保人员的生活起居。
三、 要尊敬老人，服侍周到，保证其身心健康（儿童受到教育），使老人幸福度过晚年。
四、 五保户现有财产，生前归本人所有，寿终之后属供养者所有，如果由几方供养的，可根据各 负担大小分成。
五保户意见 （签字、手印）
供养者意见 （签字、手印）
村干部代表意见（签字、公章）： 乡（镇）意见 （签字、公章）：
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