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急性支气管炎病程记录

发布时间：2024-04-24 17:04:42 来源：文档文库

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1.患者系青年男性，24岁；2.主要表现为咳嗽、咯痰、发热3天；3.查体：T：38.5℃P：108次/分R：21次/分BP：150/90mmHg；咽部无明显充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，咳嗽后减少，未闻及哮鸣音；4.辅助检查：血常规：WBC：7.4×109/L,RBC4.63×1012/L，HGB：147g/L，HCT45.7%,PLT182×109/L。（本院）心电图：窦性心动过速，正常心电图。初步诊断:急性支气管炎诊断依据:1.主要表现为咳嗽、发热3天；2.查体：体温：36.0℃脉搏：82次/分呼吸：21次/分血压110/60mmhg；咽部充血明显，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，咳嗽后减少；辅助检查：胸示：心肺膈未见异常。血常规示：WBC：7.34×109/L，Gran#：72.4×109/L，RBC：4.48×1012/L，HGB：133.0g/L，PLT134×109/L。心电图示：窦性心律；
鉴别诊断:1.上呼吸道感染：鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰，肺部无异常体征，胸部X线正常。2.细菌性肺炎：肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹，铁锈色痰，胸痛高热，X线胸片示肺叶或段性实变或成片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清。3.肺结核：慢性咳嗽咯痰，常有较典型的低热，盗汗，消瘦全身不适等结核中毒症状，咯血少见，多见于青壮年，X线胸片两肺上野可见渗出性病变，痰检可见抗酸杆菌。3.病毒性心肌炎：多于上感后1-2周

发病，胸闷气短心慌明显。活动后尤剧，心肌酶谱及血沉明显异常。
诊疗计划:1.完善相关辅助检查；
2.嘱其多饮水；
3.给予抗感染，祛痰等相关对症支持治疗；
4.严密观察病情变化；2018-01-0509:00主治医师查房记录患者入院第三日，今查房，患者诉仍咳嗽，咯黄白色粘痰，痰不易咳出，咽痛、发热、咳嗽，咳嗽咯白色粘痰，痰量少，能咯出，测体温：36.2℃，无胸痛、腰痛，无腹痛及腹泻，无胸闷气喘，无劳力性呼吸困难。查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，咳嗽后减少。血糖、肝功、肾功、血沉、心肌酶谱未见明显异常。肺炎支原体（-）。主治医师查看病人后示：该患者入院前有受凉史，药物治疗咳嗽渐加重，咽痛明显，咯黄白粘痰，痰量多不易咳出，结合患者症状、体征及辅助检查，现诊断明确，治当抗感染，祛痰，活血化瘀等相关对症治疗，同意目前治疗方案，密切观察病情变化。2018-01-0709:00副主任医师查房记录晨查房，患者精神食纳可，咳嗽较前减轻，咳白色痰，易咯出，量减少，无发热，胸闷不适减轻，无夜间呼吸困难，无腹部不适，无恶心呕吐，食纳欠佳，二便正常，夜休可。T：38.5℃P：108次/分R：21次/分BP：150/90mmHg，咽部充血明显减轻，双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音及哮鸣音；辅助检查：血常规：WBC：7.4×109/L,RBC4.63×

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/4ec89cfdc3c708a1284ac850ad02de80d4d80688.html