消化内科病历书写注意点

消化内科病历书写注意点

一、 病史采集（主要消化内科常见症状）

1． 饮食情况：有无易饥、厌食。有无食后饱胀、嗳气、反酸，是否伴有体重减轻，进食与腹痛、腹胀、呕吐的关系如何。

2． 吞咽困难：发病缓急，发生及持续时间，对流汁和固体食物咽下的反应，进行性加重或间断性发生，自觉咽下困难的部位，是否伴有食道部位（胸骨后）疼痛。

3． 腹痛：急性或慢性，发生多久，部位、性质、程度，有无节律性、周期性、放射痛，阵发性或持续性痛，缓解因素，是否伴有嗳气、反酸，疼痛与排便，体位、体温，黄疸和情绪的关系，腹痛部位有无转移。

例：（1）急性胰腺炎：急性起病，上腹痛，刀割样剧痛，持续性，前倾前屈位可缓解，可有黄疸。

（2）十二指肠球部溃疡：慢性、上腹、隐痛，节律性（饥饿痛），进食后可缓解，间歇性疼痛，伴嗳气反酸。

4． 恶心呕吐：呕吐物的性质、数量、频度、颜色、气味，是否混有食物，发生的时间、诱因、程度与进食的关系，是否伴有头痛和喷射性呕吐，是否伴有眩晕、腹痛、便秘、发热、意识障碍。

例：幽门梗阻：呕吐混有液体约300ml，有酸臭味，混有宿食，无草绿色液体，无头痛，非喷射性呕吐，无眩晕。

5． 呕血和黑便：数量、频度、颜色，便血与粪便的关系（血液与粪便相混或否），有无伴随症状，如腹痛、腹泻、呕吐、发热、贫血或休克。

例：（1）呕血：呕吐咖啡色液体，约200ml，共三次，混有少量食物残渣。

（2）便血：便后滴血，大便表面带血，血液与大便相混合。

6． 腹部肿块：发现时间与发展情况，形状，大小，移动性，肿块有无压痛或疼痛，有无伴有排便异常（如便秘）、发热。

例：二月前开始发现上腹部包块，如鸡蛋大小，移动性差，无压痛，现自觉肿块较前增大，约5x6x2cm3。

7． 黄疸：发生缓急，是否进行性加重，是否伴有皮肤瘙痒、乏力、呕吐、食欲不振，尿、粪便颜色有无改变，有无发热。

例：（1）半年前逐步出现皮肤、双眼发黄，为黄绿色，伴皮肤瘙痒、乏力、无腹痛、呕吐，感食欲减退，尿色黄，无明显畏寒发热，无明显白陶土样大便，上述症状进行性加重，伴消瘦。

（2）二月前开始出现皮肤、尿色发黄，金黄色，无皮肤瘙痒，感乏力、纳差，有厌油、恶心、呕吐。

8．排便情况：有无腹泻或便秘，发生多久（急性或慢性），每日排便次数，腹泻时粪便为水样、糊状、黏液便或脓血便，有无腹泻、便秘交替，是否伴有腹痛、发热。

例：两小时前突然出现解黄色水样便，共十余次，无脓血粘胨，无里急后重，伴脐周阵发性绞痛，自觉畏寒发热。

9． 腹胀、尿少、双下肢浮肿：发病时间，发展情况，尿量多少，双下肢浮肿程度，是否伴有胸闷、气急，是否有泡沫尿，是否伴有低热、盗汗，有无进行性消瘦，有无颜面部浮肿，有无厌油、纳差，有无关节酸痛、皮疹，有无黄疸。

例：三月前开始自觉腹胀，腹部逐渐隆起，同时尿量减少至约1000ml/日，出现双下肢轻度浮肿，上述症状逐步加重，并出现皮肤、双眼发黄，无颜面部浮肿，无泡沫尿。

二、 与消化科疾病密切相关的既往病史、个人史、家族史

1． 有无肝炎（何种）、血吸虫病、肝胆疾病、胃肠疾病史

2． 有无腹部手术史及术后情况

3． 烟酒嗜好程度及年限

4． 家族中有无类似疾病和肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史

例：（1）乙肝—>肝炎后肝硬化—>肝癌

（2）大量饮酒—>酒精性肝病

（3）消化性溃疡—>溃疡穿孔

（4）胆囊炎胆结石—>胰腺炎

（5）腹部手术史—>肠粘连

（6）胆囊切除术后—>残留结石，胆囊切除术后综合征。

三、 消化科体格检查重点

1． 营养状态：有无消瘦体重下降。

2． 皮肤、黏膜：有无黄染、色素沉着，面色，有无毛细血管扩张，蜘蛛痣、肝掌、腹壁表浅静脉曲张

3． 有无肝臭、锁骨上淋巴结肿大、男子乳房发育

4． 腹部：

视诊：腹部外形（膨隆，蛙状腹等），腹壁皮肤、腹部静脉曲张（显露|、曲张），胃肠型、蠕动波，是否存在腹式呼吸。

触诊：腹肌紧张程度、压痛及反跳痛、液波震颤

肝脾：大小、质地、边缘、触痛

包块：部位、大小、质地、表面情况、边界、压痛、移动性

叩诊：肝浊音界、肝区叩痛、腹部移动性浊音。

听诊：肠鸣音情况（消失、亢进、音调），胃区振水音，有无血管杂音。

5． 肛门指诊：痔疮、肛裂、肛瘘，肛管内壁是否光滑，有无肿块，指套有无染血

四、 诊断

为提高诊断符合率，对尚未完全确诊的可写成：“待查”形式：

如：（一）腹痛待查（1）胆囊炎、胆结石（2）急性胰腺炎？

（二）上消化道出血：（1）消化性溃疡（2）胃癌？

【关键词】安全隐患风险意识感染管理

近年来，受《医疗事故处理条例》出台等因素的影响，患方诉讼热情高涨，提出的问题越来越“专业化”，并获得更多的“技术支持”所以手术室的安全管理显得尤为重要，现将手术室护理工作中存在的安全隐患及安全管理措施总结如下。

安全隐患

接错病人：①由于手术病人术前紧张、睡眠欠佳及应用镇静剂，不能正确回答问题，易发生接错病人；②接病人者未认真核对手术通知单信息，导致错接病人或接错手术间。

手术部位错误：术者、麻醉师、巡回护士未核对或未认真核对患者手术部位，术者凭印象错误为患者施行手术而导致手术部位上的错误。

术中用错药、输错血：①外用药、静脉用药标志不明显；②药物未定位放置，使用时未认真核对；③执行口头医嘱有误；④输血时未认真执行输血查对原则。

异物遗留在患者体腔内：①手术物品清点不准确，术前、关闭体腔前和关闭体腔后，器械、敷料、缝合针等清点有误；②术中增加的手术物品，如器械、敷料等未及时做好记录；③术前未仔细检查器械的完好性，器械附件，如手术剪、胃钳及各类撑开器的螺钉松动易脱落到病人的体腔。

术中感染：①医护人员无菌观念淡薄，未严格按照无菌技术操作常规规程进行操作；②连台手术未遵循先做无菌手术后做有菌手术的原则，连台手术之间空气未消毒(层流手术室空气未自净)；③手术时间过长，手术野长时间暴露在空气中而增加了术中感染的机会。

手术体位摆放不妥：①手术时间长，体位摆放不当可导致压疮发生；②约束带过紧或肢体过度外展造成局部神经损伤；③俯卧位时衬垫不当可影响病人的呼吸功能。

手术标本遗失或出错：①手术切下的标本未及时送检或保管，随污物敷料被带出手术室；②标本在送检各环节中未认真核对、签字而出错。

手术病人护送不当：①护送病人途中发生各种管道引流不畅甚至脱落，病人撞伤或坠床；②术后病人X线片、CT片、手术衣裤先等遗留在手术间。

安全管理措施 防止接错病人：①按手术通知单信息，巡回护士于手术前一日下午到病房术前访视，熟悉了解病人，与病人建立良好的护患关系；②术日晨接病人时根据手术通知单提供的信息，严格查对病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称及部位等；③病人进入手术室后，巡回护士再次核对患者的信息；④手术前，术者、麻醉师、巡回护士作第三次核对。 防止手术部位错误：①手术开始前，术者、麻醉师、巡回护士再次按病历记载、X线片等核对病人手术部位；②人体成对器官组织，如乳腺、肾脏、肢体、五官以及疝等部位的手术，定要与病历严格查对，防止混淆左右侧。 防止用错药、输错血：①使用药物前，认真核对标签、浓度、剂量，不使用字迹不清、瓶签脱落的药品；②药品定位摆放，为病人用药时可做到心中有数；③术中执行口头医嘱时要重述一遍，执行后向医生报告执行情况；④术中输血时一定要严格执行“三查八对”，即：查血的有效期、血的质量、输血包装是否完好；对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。 防止异物遗留病人体腔：①手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点手术器械、敷料、针线等物品，并将清点物品准确记录在手术护理记录单上，关闭体腔前后再次清点确保数目准确无误；②术中增减的器械或物品，巡回护士要及时准确记录在手术护理记录单上，以便关闭体腔前后时核对；③传递器械前仔细检查器械螺钉、附件有无松动，以防脱落病人体腔内；④凡是手术台上掉下的物品，巡回护士要及时捡起放在固定位置，未经许可任何人不得拿出室外，以便关闭体腔时核对。 预防术中感染：①加强无菌观念的管理，使无菌意识渗透到每一位工作人员的心中，严格按规范从事医疗护理活动；②连台手术时遵循先做无菌手术再做有菌手术的原则，两台手术之间室内空气要消毒或自净；③尽量缩短手术时间，对于手术时间超过6小时的，手术野要重新加盖无菌单以保护手术部位；④根据手术间大小，限制参观人数。参观者站在指定位置，不得任意乱动。手术间内尽量减少不必要的活动。⑤特殊感染手术结束时，及时做好终末消毒处理。 正确摆放手术体位：①摆放体位时注意保护病人的肢体。平卧位时手臂外展时不得超过90，截石位时蝈窝处要衬以软垫，俯卧位时于患者胸部衬薄被，脚踝处垫小软垫，侧卧位时两腿之间垫软枕等等；②对于手术时间冗长的，患者局部皮肤由于长时间受压可能形成压疮，巡回护士要及时巡视并对患者局部皮肤按摩以促进血液循环；③约束带不宜过紧，以免影响局部血供而出现皮肤坏死。术中使用止血带要定时松放。 防止手术标本遗失或出错：①器械护士对切下的手术标本要妥善保管、固定，并注明科室、姓名、床号、标本名称；②手术室设专职人员，负责标本送检，在送检各环节中，一定要与病理室人员认真核对并签字以防出错。 安全护送病人：①手术结束后，护工、麻醉师、巡回护士三者共同护送病人到病房；②护送途中，注意保护好各种管道以防脱落，床档竖起以防病人坠床或被撞伤；③及时将病人随身所带物品，如：X线片、病历、病员服等交于患者家属及病区工作人员。 讨论 护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理人员护理风险意识 ［2］ 。手术室护理安全管理要常抓不懈。不断提高自身素质，提高风险意识从而提高护理安全质量，减少不必要的医疗纠纷。

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