（各级通用）
疫苗运输工具：⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶其它___________________ | |||||||||||
疫苗冷藏方式：⑴冷藏车 ⑵车载冷藏箱 ⑶其它___________________ | |||||||||||
运输疫苗情况: | |||||||||||
疫苗名称 | 生产企业 | 规格(剂/支或粒) | 批号 | 失效日期 | 数量(支或粒) | ||||||
运输温度记录: | |||||||||||
日期/时间 | 疫苗储存温度 | 冰排状态 | 环境温度 | ||||||||
启运 | 年 月 日 时 分 | ℃ | ℃ | ||||||||
途中 | 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 | ℃ ℃ ℃ ℃ | — | ℃ ℃ ℃ ℃ | |||||||
到达 | 年 月 日 时 分 | ℃ | ℃ | ||||||||
启运至返回时行驶公里数：____________________________ | |||||||||||
送货单位:_____________________________ | 送货人签名：______________________ | ||||||||||
收货单位:_____________________________ | 收货人签名：______________________ | ||||||||||
填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/4b209f3fbd64783e09122b9d.html
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