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苏州工业园区基本医疗保险实施细则
苏州工业园区基本医疗保险实施细则
发布时间:2023-05-29 03:43:26 来源:
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苏州工业园区基本医疗保险实施细则
第一章
总则
第一条
为了切实保障苏州工业园区
(以下简称园区)
参保员工的基本医疗需求,
根据
《中华人民共和国社会保险法》
以及
《苏
州工业园区社会保险(公积金)管理暂行办法》,结合园区实际情况,制定本细则。
第二条
本细则适用于参加园区社会保险
(公积金)
各类综合社会保障计划的员工,
参加园区基本医疗保险的灵活就业人员
(以
下统称参保员工)以及退休人员。
第二章
基本医疗保险条件
第三条
参保员工自社会保险
(公积金)
个人账户设立并按规定正常缴纳社会保险费的次月起,
享有相应的基本医疗保险待遇。
参保员工中断缴纳社会保险费的,从中断缴费次月起,暂停按本细则规定享有的基本医疗保险待遇。
参保员工在补缴社会保险费所对应期间发生的医疗费用,不享受相应的基本医疗保险待遇。
第四条
同时具备以下条件的退休人员,自办理退休手续后的次月起,享受退休人员医疗保险待遇:
(一)达到法定退休年龄并按月享受基本养老保险待遇;
(二)社会保险(公积金)实际缴费年限及视同缴费年限男满
30
年、女满
25
年,其中苏州大市以外地区转入人员在本市行
政区域医疗保险实际缴费年限满
10
年。
第五条
缴费年限不符合本细则第四条第(二)项条件的参保员工,在办理退休手续时,需按退休时上年度苏州市职工平均工
资、需补足的年限及当年度医疗统筹账户入账比例,一次性补缴医疗统筹基金后,方可享受退休人员医疗保险待遇。
第六条
享受退休人员医疗保险待遇的人员,
其退休前的医疗个人账户存储余额全部纳入退休后的医疗个人账户继续使用。
不
符合享受退休人员医疗保险待遇条件的参保员工,不愿意本细则按第五条规定补足所需医疗保险缴费年限的,终止其基本医
疗保险关系并一次性清退其医疗个人账户存储余额。
第三章
基本医疗保险待遇
第七条
园区参保员工和退休人员(以下统称参保人员)按照本细则规定享有门诊、门诊补助、门诊特定项目、大病住院以及
大病补充保险等医疗保险待遇。园区基本医疗保险的保障待遇将随着园区社会经济发展和省、市职工医疗保险政策的调整而
作相应调整。
第八条
门诊医疗保险待遇。园区社会保险经办机构为参保人员建立医疗个人账户。医疗个人账户的记入标准为:
(一)在职员工医疗个人账户的每月入账金额按其本人社会保险(公积金)月缴费基数的
3%
记入,支用额如有结余的,可以
结转累计使用。
(二)退休人员每个医保结算年度门诊医疗费用可支用的额度参照苏州市退休人员支用额度标准执行,所需款额从医疗统筹
基金中划转。退休人员医疗账户年度支用额如有结余的,可以结转至下年度使用。
参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用(包括按规定结付的健康体检及疫苗
预防接种费用)由医疗个人账户全额支付。
第九条
门诊补助医疗保险待遇。
结算年度内医疗个人账户用完,
在门诊补助定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门
诊医疗费用,在职员工累计自负
600
元后在
2500
元以内(不含上述自负金额)部分、退休人员累计自负
400
元后在
3000
元
以内(不含上述自负金额)部分,由医疗统筹基金按在职员工
60%
、退休人员
70%
的标准予以补助。适用对象在门诊补助定点
社区医疗机构发生的门诊费用,在职员工和退休人员的补助标准分别提高到
80%
和
90%
。
第十条
门诊特定项目医疗保险待遇。基本医疗保险门诊特定项目包括:尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排
异药物治疗、重症精神病(包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍
症、偏执性精神病)、血友病、再生障碍性贫血、老年性白内障以及家庭病床。以上项目经门诊特定项目诊断认定医院认定
并报园区社会保险经办机构审核确认后,参保人员在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用,由医疗统筹基金
按以下比例结付:
(一)尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗所发生的费用,年度累计在
4
万元(含
4
万元)以内的部分,结付
90%
;
4
万
元以上至
10
万元(含
10
万元)的部分,结付
95%
。
(二)恶性肿瘤在治疗期(治疗期为办理恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确认手续之日起至下一结算年度末)内使用化
疗放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用,年度累计在
4
万元(含
4
万元)以内的部分,结付
90%
;
4
万元
以上至
10
万元(含
10
万元)的部分,结付
95%
。
在康复期(治疗期结束后自动转入康复期,康复期为
4
个结算年度)内使用肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用,
年度累计在
8000
元以内的部分由医疗统筹基金结付
90%
。
(三)重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用,年度累计在
3000
元以内的部分由医疗统筹基金全额结付。
(四)血友病使用专科药物治疗时所发生的费用,年度累计在
58000
元以内的部分由医疗统筹基金结付
90%
。
(五)再生障碍性贫血使用专科药物治疗时所发生的费用,年度累计在
8000
元以内的部分由医疗统筹基金结付
90%
。
(六)
单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术的单次手术支付限额为
3500
元
(其中白内障超声乳化手术费用限价
2500
元,人工晶体费用限价
1000
元),由医疗统筹基金结付
90%
。
(七)家庭病床的医疗费用以
180
天为一结算周期,每一结算周期起付标准为
400
元,超过起付标准累计在
3000
元以内的费
用,由医疗统筹基金结付
90%
。
每一结算年度内,参保人员符合规定的门诊特定项目医疗费用,累计在
10
万元(含
10
万元)以内的部分,由医疗统筹基金
按本细则前款规定的比例结付;累计超过
10
万元以上的部分,医疗统筹基金不再支付。门诊特定项目疾病的诊断认定和管理
等规定,具体见《苏州工业园区医疗保险门诊特定项目管理办法》。
本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/4514ba90dd88d0d232d46a01.html
《苏州工业园区基本医疗保险实施细则.doc》
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