自费麻醉药品项目价格表
尊敬的患者你好，以下表格内药品未列入农村合作医疗或城镇医疗保险报销范围，为了更好的麻醉效果及保障患者生命安全，如果以下药品在手中使用需另行通知并且此部分药品费用需要您另行承担。
医生（签字）：
患者或其代理人（签字）：
年 月 日
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