首页 > 北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险就医及审核结算有关问题的处理意见

北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险就医及审核结算有关问题的处理意见

发布时间：2019-02-16 13:42:49 来源：文档文库

小中大

字号：

手机查看

北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险就医及审核结算有关问题的处理意见

一、参加本市城镇无医疗保障老年人和本市学生儿童大病医疗保险的人员（以下统称参保人员）到北京市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）进行门诊特殊病治疗或住院治疗时，必须持《北京市城镇老年人大病医疗保险手册》、《北京市学生儿童大病医疗保险手册》（以下统称《手册》）并按要求出示。
二、对于住院治疗的参保人员，定点医疗机构要认真查验《手册》并将《手册》留存，收取参保人员个人应交纳自付部分的预交住院押金（预交金标准见附表1）后收其住院治疗，并于参保人员入院当天完成信息系统登记，上传在院信息。
三、参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的，必须持上家定点医疗机构开具的转院证明，在24小时内到转入定点医疗机构再入院的，可按转入院办理住院手续，住院周期连续计算。
四、参保人员住院治疗期间，如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，需经本人或家属同意。
五、定点医疗机构应于患者出院后三个工作日内完成医疗费用结算，结算时要认真核对网络信息与《手册》历史信息，与患者结清个人负担部分及自费费用。符合大病医疗保险规定的医疗费用由定点医疗机构记账后，准确记录在《手册》上，于20个工作日内向参保人员户籍所在地经办机构上传结算信息，并报送纸介，其中老年人单次超过5万元、学生儿童单次超过7万元的医疗费用直接报送北京市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）审核。
六、由于各种原因造成的不能在规定时限内申报的医疗费用，定点医疗机构要填写《北京市城镇居民大病医疗保险费用暂缓申报申请表》（见附表2），报医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）批准后方可延期申报，批准期限原则上不超过6个月。
七、对于住院期间跨医疗保险年度的老年人，定点医疗机构要于每年12月31日进行一次中途结算。次年1月1日确认下一医疗保险年度是否足额缴费，足额缴费的可按大病医疗保险规定结算，未继续缴纳次年医疗保险费用的参保人员，大病医疗保险基金不再支付次年医疗费用。
对于住院期间跨医疗保险年度的学生儿童，定点医疗机构要于每年8月31日进行一次中途结算。9月1日和出院结算前分别确认下一医疗保险年度是否足额缴费，如出院结算时足额缴费的可按大病医疗保险规定结算，未足额缴费的第二个医疗保险年度内发生的医疗费用由个人全额现金结算。

八、在外埠居住一年以上的参保人员，需填写“北京市城镇居民大病医疗保险异地就医申报审批单”（见附表3），在参保区、县医保经办机构办理审批手续，并到社会保险经办机构打印《就诊信息表》。
九、患“特殊病种”的参保人员，可以在本人选择的3家定点医疗机构，以及中医、专科及A类定点医疗机构中选择一家，作为本人的门诊“特殊病种”定点医疗机构。
办理了异地就医手续的参保人员患有“特殊病种”的，可在本人选择的2家当地定点医疗机构中选定一家作为异地就医的门诊“特殊病种”定点医疗机构。
十、参保人员到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取“北京市城镇居民大病医疗保险特殊病种申报审批单”（见附表4，以下简称“审批单”）；办理了异地就医手续的参保人员到户籍所在地街道（乡镇）社会保障事务所(以下简称社保所)领取。
十一、参保人员持《手册》及二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种”诊断证明、定点医疗机构盖章的“审批单”，到户籍所在地区、县医保经办机构办理“特殊病种”审批手续。
十二、参保人员“特殊病种”的审批期限最长为一个医疗保险年度。在医疗保险年度内办理“特殊病种”审批时，审批期限为审批之日至医疗保险年度截止日（老年人为每年度的12月31日、学生儿童为每年度的8月31日）。在审批有效期内只支付一个起付标准。
十三、办理了“特殊病种”审批手续的参保人员首次在个人选定的“特殊病种”定点医疗机构就医时，定点医疗机构要核查“审批单”与《手册》的“特殊病种”信息是否一致，并将《手册》及“审批单”留存。“审批单”由定点医疗机构医疗保险办公室存档、单独管理。
十四、定点医疗机构要为“特殊病种”参保人员建立“特殊病种”的门诊病历，并按市医保中心《关于进一步规范北京市基本医疗保险“特殊病种”管理有关问题的通知》（京医保发[2004]22号）要求加强管理。
十五、 “特殊病种”参保人员肾移植术后服用抗排异药及血友病、再生障碍性贫血发生的门诊医疗费用按次进行结算；肿瘤患者进行放射治疗、化学治疗按疗程进行结算；肾透析患者按月进行结算。
十六、患“特殊病种”的参保人员因病情需要进行住院治疗的，定点医疗机构应与参保人员结清所有门诊“特殊病种”的医疗费用，并填写《手册》。
十七、《手册》上有“特殊病种”审批信息的，定点医疗机构在为患者办理入院登记手续时，要在北京市大病医疗保险信息系统医院端外挂接口软件中按“特殊病种”进行登记。

十八、定点医疗机构在进行医疗费用结算时，应按市医保中心《关于进一步规范北京市医疗保险费用审核结算工作有关问题的通知》（京医保发[2003]13号）规定为参保人员和医保经办机构提供所需材料。
十九、由于异地就医、急诊留观、学生儿童办理缴费手续延迟造成的暂时黑名单，由参保人员现金垫付的医疗费用，参保人员要于出院后60日内，携带《手册》到参保时户籍所在地社保所申请报销。医疗费用申报时，需要提供以下材料：
1、普通住院的医疗费用，需要提供住院费用结算单、医疗费用收据、出院诊断或死亡证明；
2、急诊留观的医疗费用，需要提供急诊留观证明、盖有急诊章的处方底方、检查治疗明细、收据、出院诊断或死亡证明；
3、 “特殊病种”的医疗费用，需要提供处方底方、检查治疗明细、收据。
二十、医保经办机构对于定点医疗机构申报的医疗费用，要在15个工作日内完成审核结算；需要市医保中心审核的大额医疗费用，以及手工报销的医疗费用，要在30个工作日内完成审核结算。
二十一、对于由社保所申报的手工报销医疗费用，医保经办机构按北京市大病医疗保险政策及相关规定进行审核结算，并填写《手册》。其中老年人单次超过5万元、学生儿童单次超过7万元医疗费用，需由医保经办机构填写《北京市城镇居民大病医疗保险大额医疗费用手工报销申报表》（见附表5）报送市医保中心审核。
二十二、对于跨医疗保险年度手工报销的医疗费用应按费用发生的日期审核。对于跨医疗保险年度住院的上年度急诊留观医疗费用，应将医疗费用发生日期准确填写在《手册》上，医疗费用与上一医疗保险年度累加计算。
二十三、医保经办机构在审核中发现的问题，按照基本医疗保险规定，对定点医疗机构或个人进行拒付或追回。
二十四、医保经办机构要建立数据清理、核对制度，对于定点医疗机构申报网络信息但无纸介等原因造成的超过15个工作日未能支付的医疗费用，要及时与定点医疗机构进行沟通，及时清理在途数据。定点医疗机构要建立医疗费用申报核对机制，及时对本院申报的医疗费用进行核对，对于上报后未在规定时限内回款的医疗费用，要及时与市、区、县医保经办机构联系。
二十五、各区、县医保经办机构在每年的3月31日前，结清上个医疗保险年度老年人大病医疗保险的医疗费用；11月30日前，结清上个医疗保险年度学生儿童大病医疗保险的医疗费用。超过清结时间的医疗费用，原则上不再支付。