姓 名：张xx 性 别：男
年 龄：68岁 民 族：汉
婚姻状况：已婚 出 生 地：XXXXX
职 业：干部 入院日期：2005年5月3日10时05分
病史陈述者：患者本人 记录日期：2005年5月3日12时06分
发病节气：立夏前3天
主 诉：跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限1小时。
现病史：患者于今天上午9时行走时不慎跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限，即来我院门诊就诊，经x线摄片检查报告示(x线号：56981)：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。门诊拟“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院症见：精神可、左上臂肿痛、畸形伴活动受限，纳眠可、二便调。
既往史：既往体健，无慢性病病史，无手术及外伤史，无传染病史无药物及食物过敏史。
个人史：出生于徐闻县下洋镇，居住环境良好，平素无嗜烟酒辛辣之品。
婚育史：配偶及子女均体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查
T 36．5℃ P 78次／分 R 20次／分 BP 125／80mmHg
发育正常，营养一般，面红有华，形体适中，活动受限，对答合理，查体合作，语声清晰，双目有神，呼吸平顺。舌暗红，苔薄白，脉弦细。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻无异常口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心浊音界正常，心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛．肝脾肋下未及，莫菲征(-)，麦氏征(-)，移动性浊音(—)，双肾区叩击痛(—)，肠鸣音正常。上肢见专科检查，双下肢无水肿。前后二阴未查。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。
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