产科婴儿病历模板 该婴儿姓名 、男/女 、系第x胎，第x产，孕x周x天，顺产/（胎儿因宫内窘迫/ 社会因素/ 妊娠高血压/ 臀位/ 头盆不称 行剖宫手术）于x年x月x日x点x分娩出。 生后 自啼/ 窒息、面色 红润/ 发绀/ 苍白、肌张力 正常/ 低下。给予吸痰、吸氧后面色好转，肌张力正常。Apgar评分：1分钟 分， 5分钟 分。出生体重x克。术中所见，脐带无异常/绕颈x周。羊水清亮 / Ⅰ度黄色/ Ⅱ度黄色/ 黄绿色/ 粪染。胎盘完整/ 散在钙化。 查体：神清、精神反应好/欠佳/不良，发育正常、营养优良/良好/不良、早产儿、呼吸平稳/ 稍快/ 浅促/ 不规则、三凹征阴性/ 阳性、面色红润/ 发绀 / 苍白、哭声有力/ 欠佳。全身皮肤多胎质/ 无出血点/ 瘀斑。头颅无/ 有畸形，前囟？×？cm大小，平软、张力不大、无隆起。眼、耳、鼻外观未见异常。颈软、无抵抗。两肺呼吸动度一致，两肺呼吸音清/ 粗，无/ 有干性/湿性啰音。心率？次/分，律齐，心音有力，未闻明显杂音。腹部腹软/ 腹胀，肠鸣音存，脐结扎，无出血。四肢活动可，无畸形，肌张力正常/低下，末梢循环好/欠佳。生殖器：女性外阴/ 男性，双睾已降/未降，肛门存/闭锁。吸允反射存在/减弱，握持反射存在/ 减弱，览食反射存在/减弱。 诊断：足月新生儿 新生儿呕吐 头颅血肿 早产儿 新生儿肺感染（婴儿肺炎） 足月低体重儿 巨大儿 胎膜早破x小时 羊水x污染 处理：1、新生儿护理常规/早产儿护理常规。 2、密切观察该儿一般情况。 3、母婴同室。 4、向家长交代该儿出生时情况及有可能发生病情变化，家长表示理解。 5、氧气吸入，人工/ 电动吸痰一次。 6、病危。 7、测血糖。 8、维生素C50mg、维生素K1 1mg肌注。 9、予以抗生素治疗。 10、其它（转科/转院） 1-4必选，5-10视具体情况选择 出院日期： 年 月 日 出院诊断：足月新生儿/早产儿 出院时情况：吃奶好，不吐，大小便正常。查体：神清、精神反应可。前囟平，面色红润 / 面色黄染。两肺呼吸音清，心（—），腹软，脐干。生理反应存在，病理反射未引出。 出院时医嘱：1、生后15天加用维生素D； 2、生后42天回院健康检查； 3、出院后黄疸继续加深或生后14天未消退即随诊； 4、如有不适，即随诊。 医师： 年 月 日 时 分
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