病例复核诊断及肇事肇祸危险性评估表
姓 名 | 复核诊断 | ||
身份证号码 | 家庭地址 | ||
一、攻击行为相关情况
1.既往史、个人史 | 是 | 否 |
攻击、冲动行为史 | ||
有犯罪史 | ||
严重自伤、自杀行为史 | ||
药物、酒精滥用史 | ||
具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征 | ||
具有反社会型、冲动型人格特征 | ||
早年不良家庭环境，遭受父母虐待 | ||
2.目前情况 | ||
有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状 | ||
有攻击性、威胁性语言或行为 | ||
有明显的社会心理刺激 | ||
有药物、酒精滥用 | ||
缺乏较好的社会支持系统 | ||
其他（请指明） | ||
二、肇事肇祸危险度分级
无符合以下1-5级中的任何行为。 | 0级 |
口头威胁、喊叫，但没有打砸行为。 | 1级 |
打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。 | 2级 |
明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。 | 3级 |
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 | 4级 |
持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。 | 5级 |
三、半年内，符合1-5级的肇事肇祸行为
1级 | 次 |
2级 | 次 |
3级 | 次 |
4级 | 次 |
5级 | 次 |
评估者签名： 评估时间： 年 月 日
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/3e0fa98712a6f524ccbff121dd36a32d7275c7d4.html
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