胆囊炎住院病历（张秀茹）

姓名

张秀茹

工作单位

凯里电务段

性别

女

家庭住址

凯里市火车站医务区

年龄

62岁

入院日

2010-10-15 14:30

民族

汉

病史采集日

2010-10-15 14:30

籍贯

河北省

病史记录日

2010-10-15 16:00

职业

退休职工

病史陈述者

患者本人

婚姻

已婚

病史可靠程度

可靠

主 诉：

反复右上腹痛1+年、再发伴加重1+周。

现病史：患者1+年前无明显诱因出现腹痛，主要表现为右上腹隐痛不适、伴有恶心、欲吐等症状，无腹痛、腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽、咳痰等症，亦无头晕、头痛，晕倒、昏迷尿频、尿急、、排尿困难等症，曾多次在外院诊为“慢性胆囊炎”等给予抗炎对症等治疗病情可缓解，1+周前无明显再发右上腹痛，未经治疗遂到我院求治、门诊以“慢性胆囊炎”等收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。

既往史：既往10年前患＂腰椎间盘突出症、颈椎病＂、病情反复发作，近1周来伴左下肢疼痛不适、；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等病史。无手术、输血史，无冶游及性病史，无药物过敏史。

个人史：生长于原籍，后参加工作在凯里、长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒嗜好。

月经婚育史：

月经1353，平素经量不多、无凝血块、白带无异味；适龄结婚、婚后育有子女、爱人及子女体键无病。

家庭史：

否认有家族中有传染病、遗传病病史。

体 格 检 查

T：36.5℃ R：20次/分 P ：78次/分 BP：160/80mmHg

发育正常，营养中等，慢性病容。步入病房、表情自如，神志清楚。回答正确，检查配合。全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。浅表淋巴结构未触及。头颅无畸形。眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率78次/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及病理性杂音。腹部、脊柱、四肢详见专科检查，、肛门及外阴未查。生理反射存在，病理征未引出。

专 科 情 况

腹平坦，腹壁未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，右中上腹压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，莫菲氏征（±），肝肾区无叩击痛，麦氏点无压痛，无反跳痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱外观无畸形、颈椎、腰椎有多个椎体压痛、左下肢活动功能稍受限，余无特殊。

辅 助 检 查

待查。

入院诊断：

1.慢性胆囊炎

2.腰椎间盘突出症

3.颈椎病

医生签名：

龍 江