医务人员进修申请表
进修学科
进修期限（自二O 年 月 日至二O 年 月 日止）
进修医师姓名
进修医师工作单位
选送单位
工作单位详细通讯地址
邮政编码
电子邮箱地址（必填）
填表日期
XX大学附属北京妇产医院
姓 名 | 性 别 | 年龄 | 籍 贯 | |||||||||||||||
民 族 | 政治面貌 | 文化程度 | ||||||||||||||||
家庭通讯处 | ||||||||||||||||||
身 份 证号 | 电话 | |||||||||||||||||
执业医师资格证书号 | ||||||||||||||||||
曾在何种专业学校学习过（学制） | 现任何种专业 熟 悉 程 度 | |||||||||||||||||
职 称 | ||||||||||||||||||
现任职务 | 健 康 情 况 | |||||||||||||||||
个人简历（包括学历） | 年 月 日 | 在何学校（机关）任何职务 | ||||||||||||||||
家庭主要成员 | 关 系 | 姓 名 | 年 龄 | 政 治 面 貌 | 工作单位及职务 | |||||||||||||
本 人 拟 进 修 何种专业有何要求 | ||||||||||||||||||
选 送 单 位 领 导 意 见 （盖 章） | ||||||||||||||||||
执业医师证号 及执业范围 | ||||||||||||||||||
接 受 单 位 审 批 意 见 （盖 章） | ||||||||||||||||||
备 注 | 一、附寄下列材料： （1）《医师执业证书》，《医师资格证书》复印件1份，须经贵单位医务处或医院相关部门认证，注明“此复印件真实有效”字样并加盖公章； （2）本人书写的“住院志”复印件1份（无需复印整份病历）； （3）本人健康体检证明原件； （4）若计划进修产科需要《母婴保健技术考核合格证书》（助产技术）复印件； （5）若进修计划生育科需要《母婴保健技术考核合格证书》（计划生育技术）复印件； （6）若进修影像诊断需要《大型仪器设备上岗证》复印件。 | |||||||||||||||||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/302b5f917ed5360cba1aa8114431b90d6d85893a.html
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