社区居家养老调查问卷

社区养老情况调查问卷

您好！我们是衢州学院的学生，需要进行一项杭州市民社区养老问题的调查，以了解现阶段杭州社区养老的现状。根据随机抽样，我们选择您作为我们的调查对象，您所提供的答案对我们的研究有很大的意义，希望得到您的支持。同时，对您所提供的信息我们会严格保密！谢谢!

A.基本情况．

A1.您的性别是： □男　　□女

A2.您的年龄属于：□ 18-30岁　 　 □31-45岁

□ 46-60岁　 □60岁以上

A3.您的学历是： □初中及以下 □高中 □专科或本科 □研究生及以上

A4.您的月收入是：□4000以下 □4000-6000 □6000-8000 □8000及以上

B.社区服务：

B1．您所在社区是否有社区居家养老，社区居家养老的服务：

□有　　　□没有

B2．您对社区居家养老的了解程度如何：

□一直有关注，很了解　　　□没兴趣，不怎么了解

B3对于社会养老，家庭养老和社区居家养老这三种养老方式，您更倾向：

□社会养老 □家庭养老 □社区居家养老

B4.您理想的养老居住方式是:

□住敬老院或养老院 □与子女或父母一起 □自己住，不一定要与家人做邻居

B5.您想要社区居家养老吗：

□想 □不想

B6.您认为政府在社区居家养老方面：

□做的不够，尚待加强　　□做的一般，可以认可　 □做的很好，成效显著

B7.您享受以下医疗保险:

□基本医疗保险　　 □公费医疗　 □商业医疗保险　　 □新型农村合作医疗 □基本没医疗

B8.如果您现在居住地提供社区居家养老机构，您希望提供【限选4项】：

□养老物质 □养老设施（老人食堂，浴室等） □出行帮忙 □生活照料 □医疗护理 □心理保健 □文化教育 □体育娱乐 □法律咨询 □其它

C.生活娱乐（您或您家中老人）：

C1.您的生活状况如何：

□生活幸福 □快乐自由 □孤独无依 □辛苦操劳

C2．您日常是由谁照顾的：

□没人照顾，自己照顾自己　 □靠老伴照顾　 □靠儿女照顾　　 　□雇保姆照顾　　 □社区或其他养老服务机构

C3.您当前生活经济来源主要是哪里？【可多选】

□ 退休金（养老保险金）

□ 股份红利或房屋租金等

□ 子女赡养

□ 老伴供养

□ 低保

□ 自己劳动所得

□ 政府有关福利补助

□ 其他

C4.您认为家人对您的生活照料方面可能存在的问题（多选）：

□经济条件限制 □工作忙，没时间 □孝心缺失 □没有耐心和细心 □平时离家较远 □其它

C5.您觉得娱乐在您生活中的重要性：

□非常重要 □比较重要 □不太重要 □不重要

C6.您平时休闲活动场所：

□公园　　 □小区健身区域　　□社区老年活动中心 □家中 □其它

C7.您会参加社区组织的老年团体集体娱乐活动吗：

□会 □不会 □看情况 □不知道

C8.您觉得您现在适当的劳动是否有助于身心健康：

□有利于 □不利于 □没多大关系 □不知道

C9.若是您想继续劳动，希望外界提供哪些支持：

□社区带头组织 □建立专业的培训机构 □政府出台政策支持 □其他非政府组织的协助 □其它

您对社区养老的看法：

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/2d4cbb265ef7ba0d4b733bad.html