女方姓名 | 出生日期］ | |||||
身份证号 | 现 | 现有子女数 | ||||
民族 | 目前婚育状况 | n | ||||
户口性质 | 单位性质 | |||||
户 | 口籍地地址 | |||||
已怀孕 末次月经： 怀孕周数：1 | ||||||
目前怀孕状况 | ||||||
既往婚姻史 | ||||||
既往生育情况 | ||||||
男方姓名 | 出生日期］ | |||||
身份证号 | 现 | 现有子女数 | ||||
民族 | 目前婚育状况 | |||||
户口性质 | 单位性质 | |||||
户 | 口籍地地址 | |||||
既往婚姻史 | ||||||
既往生育情况 | ||||||
婚姻登记日期 | 联糸方式 | |||||
现 | 几居住地址 | |||||
双方声明
我们夫妻保证提供的以上信息真实、 有效。如因提供虚假信
息而造成错办生育服务证的，愿承担由此引起的一切法律责任。
温馨提示：
1.夫妻双方身份证户籍地址与户口簿户籍地址不一致的， 应
以户口簿中的户籍地址为主，乡镇（街道）填写应当与户口簿首
1
页公安派出所户籍章名称一致。］
2.请如实填写以上信息，发现弄虚作假、隐瞒真相骗取生育
服务证的，将依法依纪从严处理。
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