医院新技术项目申请报告书模板

技术名称：

技术类别：

技术负责人：

申报科室：

申报日期：

技术名称

技术类别

临

床

类

填补

空白型

医疗技术

一类技术□ 二类技术□ 三类技术□

分级手术

三级手术□ 四级手术□

创新

改造型

医疗技术创新

外院技术创新□ 科室技术创新□

手术术式改造

外院术术改造□ 科室术式改造□

中医类

填补空白型□ 业务拓展型□

设备类

填补空白型□ 业务拓展型□

领先水平

国内领先□ 省内领先□ 市内领先□ 医院首次开展□

风险等级

一级风险技术□ 二级风险技术□ 三级风险技术□

项目费用

收费名称

报销类别

医保□ 农合□ 其它□

单次费用

元

负责人

技术职称

执业范围

培训经历

掌握程度

独立完成□ 专家指导□

参与例数

例

其他参与人员情况

姓名

执业范围

参与例数

例

培训经历

姓名

执业范围

参与例数

例

培训经历

姓名

执业范围

参与例数

例

培训经历

㈠新技术原理（包括新技术采用的理论依据、技术方法、需要的仪器设备等）

㈡国内外应用与准入情况（包括新技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）

㈢新技术优势（包括新技术创新点、新技术与现有同类技术项目相比，在安全性、有效性、经济性等方面，有哪些优势）

㈠项目开展需要的条件（包括开展该技术需要的科室和人员资质、相关设备、设施及其它必要条件）

⒈科室和人员资质

⒉相关设备

⒊其它必要条件

㈡适应症、禁忌症

⒈适应症

⒉禁忌症

㈢操作流程（简要写出操作流程要点）

㈣并发症或不良反应、预防措施

⒈并发症或不良反应

⒉预防措施

㈠社会效益分析

⒈服务人群、计划到2014年底，开展例数。

⒉临床应用效果评价的方法和指标

⒊对科室专科专病建设的意义

㈡经济效益分析

⒈成本投入（列出设备、耗材、人员培训等费用）

⒉预期收益

⑴直接收益（该项目单次费用×拟开展例数）

⑵间接收益（每例产生的其它费用×拟开展例数）

⒊总体经济效益评价（总投入产出比、医保农合报销、耗材使用、节能等方面进行总体评价）

㈢提升科研能力

⒈拟发表论文（围绕新技术的应用，计划发表哪些论文，仅需要列出大致的方向和完成时间）

⒉拟立项科研（围绕新技术的应用，计划开展哪些科研项目，仅需要列出大致的方向和开展时间）

项目

负责人

承诺

作为该项目负责人，我郑重承诺：上述填报内容客观真实，我将严格按照医院《新技术项目管理办法》的要求，确保项目顺利开展。

项目负责人签字：

年 月 日

科室

主任

意见

同意开展。

科主任签字：

年 月 日

医务部

意见

同意开展。

医务部（盖章）

年 月 日

学术

委员会

意见

经学术委员会客观评议，该项技术具备开展条件，同意开展。

委员签字：

学术委员（盖章）

年 月 日

伦理

委员会

意见

经伦理委员会认真审核，该项技术符合医学伦理的相关规定，同意开展。

委员签字：

伦理委员（盖章）

年 月 日