附件2
护 士 延 续 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
姓 名 | 性 别 | 民 族 | 汉 | |||
出生日期 | 年 月 日 | 国 籍 | 中国 | |||
身份证号 | ||||||
毕业学校 | ||||||
所学专业 | 学 制 | |||||
学 历 | 本科 | 学 位 | 学士 | 健康状况 | ||
毕业时间 |
| 护士执业证书编号 | ||||
专业学习经历
| ||||||
2．申请人工作单位及工作详情
工作单位名称 | ||||
单位登记号 | ||||
行政区划 | (自治区/直辖市) (市) 县（区） | |||
邮政编码 | 单位电话 | |||
工作科室 | 技术职称 | |||
工作类别 | 职务 | |||
参加工作时间 | 年 月 日 | |||
3．申请人签名
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见： 同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
| 单位盖章 |
填写日期 年 月 日 | |
5．注册机关意见（由注册机关填写）
准予延续注册□ 不准予延续注册□ |
不准予延续注册理由： |
注册机关盖章 |
填写日期 年 月 日 |
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/2b0681e4d8ef5ef7ba0d4a7302768e9950e76e3c.html
文档为doc格式